Influencia de la carga anticolinérgica en el estado cognitivo y funcional de los pacientes pluripatológicos

Resumen

El envejecimiento progresivo de la población tiene como consecuencia el aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas. Dentro de este colectivo, se encuentra un subgrupo de pacientes caracterizados por la polimedicación, una mayor tasa de mortalidad, mayor deterioro funcional y cognitivo, mayor frecuentación hospitalaria y, por tanto, mayor utilización de servicios de atención en diferentes ámbitos asistenciales. Son los denominados, pacientes pluripatológicos. Los medicamentos anticolinérgicos son considerados potencialmente inadecuados en personas mayores y, a pesar de ello, se suelen prescribir con frecuencia para el tratamiento sintomático de diferentes situaciones clínicas como la incontinencia urinaria o el asma bronquial. Aproximadamente el 50% de las personas mayores toma al menos un fármaco con actividad anticolinérgica. Además, debido a los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, las reacciones adversas de estos medicamentos suelen aparecer con mayor intensidad y /o frecuencia en dicho colectivo. Los efectos adversos pueden producirse a nivel periférico (retención urinaria o estreñimiento) o central (delirium o deterioro cognitivo, principalmente). Cuando un paciente recibe uno o más fármacos con actividad anticolinérgica se produce un efecto acumulativo, que aumenta el riesgo de desarrollar efectos adversos anticolinérgicos. A esto se le conoce como “carga anticolinérgica”. Existen escalas de riesgo anticolinérgico que estiman la exposición a dichos fármacos, al calcular la carga total que recibe un paciente según su tratamiento. Por todo ello, el objetivo del presente trabajo es identificar las escalas anticolinérgicas disponibles, desarrollar una herramienta que permita aplicarlas simultáneamente a una población de pacientes pluripatológicos para medir en ellos la concordancia de las escalas, así como el riesgo anticolinérgico y su correlación con diversos parámetros clínicos. El trabajo se ha desarrollado en cinco fases: La primera fase es una revisión sistemática para identificar las escalas anticolinérgicas aplicables a pacientes pluripatológicos. Se detectaron un total de diez escalas: Duran 2013, Anticholinergic Cognitive Burden (ACB), Anticholinergic Drug Scale (ADS), Anticholinergic Risk Scale (ARS), Chew 2008, Clinician-Rated Anticholinergic (CrAS), Anticholinergic Burden Classification (ABC), Anticholinergic Load Scale (ALS), Anticholinergic Activity Scale (AAS) y Drug Burden Index (DBI). En esta revisión se pone de manifiesto que existe una gran variedad de escalas y una elevada heterogeneidad en los resultados al aplicarlas en pacientes mayores. La metodología de elaboración de cada una de las escalas, así como la categorización de los fármacos anticolinérgicos por cada una de ellas es altamente variable. La segunda fase comprende el diseño y desarrollo de una herramienta web: “Anticholinergic Burden Calculator”, que permite calcular la carga anticolinérgica en base a las diez escalas anticolinérgicas identificadas en la revisión sistemática. Esto ha permitido agilizar y sistematizar los resultados de la carga anticolinérgica de un paciente, ofreciendo de forma simultánea y tras un solo registro del tratamiento farmacológico, los resultados de las diez escalas anticolinérgicas contempladas en este estudio. Las siguientes tres fases se incluyen dentro de un estudio multicéntrico, observacional, analítico y de corte transversal, realizado en una muestra de pacientes pluripatológicos incluidos en el proyecto IMPACTO. Así, en la tercera fase del presente trabajo se realiza un estudio de la exposición global a fármacos anticolinérgicos en una cohorte de pacientes pluripatológicos. Los hallazgos de estos análisis demuestran que existe variación en la estimación del riesgo anticolinérgico de los pacientes estudiados, según la escala aplicada, aunque cinco de ellas (ADS, Chew 2008, ACB, AAS y ABC) coinciden en que más del 80% de los pacientes pluripatológicos tienen riesgo de desarrollar efectos adversos anticolinérgicos. Además, se obtiene que el 30.2% del total de fármacos prescritos en la muestra de pacientes estudiados tienen actividad anticolinérgica. Los fármacos anticolinérgicos más habitualmente prescritos en esta población son: furosemida (26.3%), ipratropio (11.7%), fluticasona-salmeterol (7.4%), metformina (6.3%), lorazepam (4.5%), doxazosina (4.0%), digoxina (2.8%), citalopram (2.2%), diltiazem (2.1%) y atenolol (2.0%), siendo ipratropio, furosemida y citalopram los de mayor actividad anticolinérgica. En la cuarta fase se realiza un análisis de concordancia entre escalas anticolinérgicas, cuyos resultados arrojan que el grado de acuerdo en el cálculo cuantitativo de carga anticolinérgica al aplicarlas a la cohorte de pacientes pluripatológicos es débil. Este resultado es similar en cuanto a la concordancia entre escalas para clasificar el riesgo anticolinérgico de los pacientes pluripatológicos. En la quinta y última fase se llevó a cabo un estudio de asociación entre carga anticolinérgica y estado cognitivo y funcional en la muestra de pacientes. Este análisis ha permitido detectar una relación estadísticamente significativa entre carga anticolinérgica y deterioro cognitivo y funcional, es decir, a mayor carga anticolinérgica, mayor deterioro cognitivo y funcional. Las escalas que demuestran dicha asociación en cuanto a deterioro cognitivo son DBI, ALS, ABC y Durán. En cuanto a deterioro funcional son ARS, CrAS, ALS, DBI y Durán. Asimismo, la carga anticolinérgica obtenida con las escalas ABC y AAS, se asocia de forma estadísticamente significativa con un empeoramiento de la funcionalidad instrumental.