Estudio observacional retrospectivo sobre interacciones farmacológicas en la fase de post-trasplante en pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos

Resumen

Los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) son tratados con unos regímenes farmacológicos muy complejos, cuya combinación puede dar lugar a múltiples interacciones farmacológicas (IF), lo que puede incrementar el riesgo de efectos adversos o reducir la efectividad del tratamiento. El conocimiento y el manejo adecuado de las IF puede contribuir a mejorar la calidad, seguridad y eficiencia de los tratamientos administrados a los pacientes. Existen pocos estudios de IF en pacientes sometidos a TPH, menos, si cabe, estudios centrados en la etapa post-trasplante, por lo que la incidencia de interacciones, su gravedad potencial y las estrategias de reducción de riesgos están poco definidas en este contexto. Por todo lo anterior, los objetivos del presente estudio fueron determinar la prevalencia y frecuencia de las IF potenciales contraindicadas y graves, en la fase inmediata post-trasplante, en pacientes sometidos a TPH, utilizando dos bases de datos, y los factores de riesgo asociados a la presencia de interacciones contraindicadas y graves en este grupo de pacientes; así como describir las interacciones más frecuentes y de mayor gravedad potencial y proponer alternativas farmacológicas o estrategias de reducción de riesgo, priorizando las interacciones contraindicadas y las graves más frecuentes. De forma secundaria, se propuso realizar una simulación de las IF potenciales contraindicadas y graves que habrían tenido los pacientes si hubieran llevado prescritas las alternativas propuestas en lugar del fármaco original y analizar las interacciones obtenidas en la simulación, comprobando si se reducía su frecuencia de aparición. Se diseñó un estudio observacional retrospectivo descriptivo, incluyendo todos los pacientes mayores de 16 años sometidos a TPH a cargo del Servicio de Hematología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2018. Se recogieron datos sobre las características de los pacientes, de la enfermedad y del tratamiento prescrito. Cuando un paciente se sometió a más de un trasplante durante el periodo de estudio, cada episodio se trató como un paciente distinto. Se valoraron los tratamientos administrados desde el día +1 (día posterior a la infusión de progenitores) y el día del injerto de neutrófilos, con un máximo de 21 días. Se registraron todos los fármacos de soporte, de profilaxis de la enfermedad injerto contra receptor (EICR), así como el resto de fármacos prescritos en la etapa inmediata post-trasplante. Para el análisis de los tratamientos, se utilizaron dos bases de datos, Micromedex¿ y Lexicomp¿, registrando las IF potenciales detectadas contraindicadas y graves (según Micromedex¿) y las de nivel de riesgo X y D (según Lexicomp¿), junto con el nivel de severidad, el nivel de evidencia, el mecanismo de la IF, su descripción y el tiempo de duración de la IF. Se analizaron un total de 140 tratamientos, pertenecientes a 131 pacientes, con una mediana (rango) de edad de 57 (16-73) años. El 85% de los pacientes presentaba un ECOG entre 0 y 1, y el diagnóstico más frecuente fue mieloma múltiple (43,6%). El 81,4% de los pacientes no habían recibido ningún TPH previo y más de la mitad (50,7%) de los pacientes presentaban una respuesta completa antes de someterse al TPH. El trasplante autólogo fue el más común (71,43%), la fuente de progenitores más frecuente fue la sangre periférica (97,9%) y la intensidad de acondicionamiento predominante fue mieloablativa (79,3%). La media de días de tratamiento recogidos fue de 12,67 ± 3,72 días. Se prescribieron un total de 3.622 fármacos (1.893 de soporte, 105 para la profilaxis del EICR y 1.624 del resto de fármacos). Se detectaron un total de 1.956 IF (401 parejas de fármacos) por la base de datos Micromedex¿, de las que 251 IF (25 parejas) se categorizaron como contraindicadas y 1.705 IF (376 parejas) como graves. Por la base de datos Lexicomp¿, se detectaron un total de 1.008 IF (240 parejas) de las que 92 IF (26 parejas) se clasificaron de nivel de riesgo X y 916 IF (214 parejas) de nivel D. La prevalencia de IF potenciales totales fue del 100% para Micromedex¿ (del 95,71% para las IF contraindicadas y 99,29% para las IF graves) y la prevalencia de IF potenciales totales para Lexicomp¿ fue del 92,14% (del 40% para las de nivel X y 91,43% para las de nivel D). Los fármacos implicados en mayor número de IF fueron los del grupo de "resto de fármacos" y el mecanismo predominante de las IF fue el farmacodinámico. En el estudio destacaron, por su frecuencia y gravedad potencial, las interacciones que implicaron riesgo de prolongación del intervalo QT, siendo los azoles, inhibidores de calcineurina y ondansetron, los fármacos implicados con mayor frecuencia; las interacciones que aumentan el riesgo de reacciones extrapiramidales, con metoclopramida como principal agente implicado; y las asociadas con riesgo de depresión del sistema nervioso central, siendo los opioides, benzodiazepinas y metoclopramida, los fármacos asociados con mayor riesgo. En el análisis multivariante, la probabilidad de los pacientes de sufrir IF, en ambas bases de datos, se asoció con el número de fármacos totales prescritos. Las principales alternativas identificadas con menor riesgo de interacciones potenciales significativas fueron ciclosporina A en lugar de tacrólimus, micofenolato sódico en lugar de micofenolato de mofetilo, micafungina por fluconazol, morfina en sustitución de fentanilo, evitar combinaciones de codeína con morfina, tramadol o paracetamol en sustitución de metamizol, duloxetina como posible antidepresivo de elección y clortalidona en lugar de furosemida. La prevalencia de las IF potenciales contraindicadas y graves, obtenidas tras realizar la simulación con los cambios propuestos, disminuyó de forma estadísticamente significativa, en ambas bases de datos, sobre todo en el caso de la base de datos Lexicomp¿, en la que la prevalencia de las IF de nivel de riesgo X se redujo casi un 50%.