Estudio de la relación entre litiasis urinaria cálcica y osteoporosis en una muestra poblacional de la isla de Gran Canaria

Resumen

Estudio de la relación entre litiasis urinaria cálcica y osteoporosis en una muestra poblacional de la isla de Gran Canaria. Introducción: La litiasis (del griego lithos: piedra) urinaria, es una condición consistente en la formación de cálculos debido a diferentes condicionantes, que causan alteraciones en cualquier segmento de la vía urinaria, desde las papilas renales hasta la uretra distal. Dicha condición afecta a la humanidad desde el comienzo de la misma. Epidemiológicamente podemos distinguir relaciones con factores intrínsecos, (genética, sexo, edad) y extrínsecos (geografía, dieta, ingesta de fluídos, factores climáticos y estacionales, así como ocupación e incluso posición social). En lo referente a la etiopatogenia podemos afirmar que no hablamos de una condición exclusiva de aparato urinario sino de una compleja interrelación de equilibrio entre múltiples factores orgánicos (fluidos, metabolismo del calcio, del oxalato, de los uratos, del magnesio, etc.). Así habrá que hablar desde la bioquímica de fluidos (Constante de solubilidad termodinámica, saturación y sobresaturación, nucleación, crecimiento de cristales y agregación) hasta del efecto que determinadas moléculas ejercen en la modificación de la formación de cristales. Por último las alteraciones anatómicas y las infecciones de orina constituyen condicionantes locales que aumentan la incidencia de litiasis, así como determinados fármacos (indinavir). En la introducción a este tema también es importante hablar del diagnóstico de la litiasis y de las múltiples estrategias médicas y quirúrgicas que utilizamos para su tratamiento. Mención aparte merece el estudio metabólico mineral, que aunque de cierta complejidad, permite hacer un diagnóstico médico de algunas entidades generadoras de litiasis. Además dicho estudio metabólico nos permite entroncar y relacionar la litiasis con el metabolismo del calcio y por ende con la osteoporosis. El estudio de dicha relación es el motivo de esta tesis. La osteoporosis en una enfermedad generalizada del esqueleto, consistente en un conjunto de alteraciones cuantitativas (disminución de la masa ósea) y cualitativas (alteración de la microarquitectura del hueso, y tal vez de otros aspectos) que tiene como resultado un aumento den la fragilidad ósea. Repasamos la epidemiología y factores de riesgo de la osteoporosis, la etiología, y sus complicaciones (fracturas). Asimismo en lo referente a su compleja fisiopatología hablamos de regulación de la remodelación ósea, calidad ósea. Importancia aparte merecen los factores arquitectónicos que permiten una correcta estructuración del hueso. Por último el equilibrio para el remodelado óseo completa el estudio fisiopatológico. El diagnóstico (con marcadores de recambio óseo, densitometría y ultrasonidos), es parte fundamental no solo en la evaluación de estos pacientes sino también en su seguimiento y en la valoración de la respuesta al tratamiento y serán estas pruebas la base de nuestro estudio. La enfermedad litiásica urinaria es una entidad multisistema, de hecho la complicación extrarenal más frecuente en pacientes litiásicos es la pérdida ósea en columna lumbar. En el primer estudio realizado acerca de la relación entre litiasis y densidad mineral ósea, se objetivó una disminución de la misma en pacientes litiásicos. Existen diversas teorías que pretenden explicar la relación etiopatogénica entre litiasis y osteoporosis: Dieta pobre en calcio, hiperuricosuria, acidosis metabólica, alteraciones en las citoquinas, prostaglandinas y receptor de Vitamina D, nivel socioeconómico, etc.. En pacientes normocalciúricos, y en ausencia de alteraciones metabólicas asociadas a excesivo aporte de proteínas animales, la pérdida de masa ósea semeja de etiología menos clara. Puede haber otros factores envueltos en su patogénesis como bajo calcio y elevada sal en la dieta. Los pacientes litiásicos parecen tener una elevada susceptibilidad a las dietas con escaso calcio, lo que puede ser debido a una ingesta elevada de proteínas o a alteraciones inmunológicas. Se ha demostrado que los pacientes litiásicos consumen menos calcio que los no litiásicos. Las implicaciones clínicas y prácticas derivadas de esta relación entre litiasis y osteoporosis serían desde la información dietética por parte del urólogo, hasta la prevención y diagnóstico de osteoporosis en pacientes litiásicos, pasando por la información a estos pacientes acerca de la densidad ósea. Material y Métodos: Se realiza un estudio prospectivo de cohortes casos-controles con hombres y mujeres de raza caucásica, con rango de edad entre 30 y 70 años, del Área Sanitaria Sur de la isla de Gran Canaria. Comparamos pacientes litiásicos (casos), con controles sanos no litiásicos. Se comparan 104 casos con 101 controles. Por medio de un cuestionario y para hacer ambas muestras lo más homogénea posible, se excluyen los factores de riesgo de osteoporosis en ambos grupos. Se estudia hemograma, bioquímica sanguínea, perfiles de metabolismo óseo (osteocalcina (ng/ml) y la fosfatasa alcalina total, fosfatasa ácida tartrato resistente (U/L), y los beta-crosslaps (ng/ml). Estudiamos también la orina de 24 horas: voluria en centímetros cúbicos, y el calcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, creatinina, magnesio y el citrato. El sendimento urinario y el cultivo de orina. RX: Realizamos radiografía de columna dorsal y lumbar, ambas en proyección lateral, para estudiar fractura vertebral. Densitometría (DEXA): Estudiamos la densidad ósea en columna lumbar L2-L4, en cuello femoral y el total de cadera. Ultrasonidos: Estudiamos el índice de calidad (QUI o stiffness), la velocidad de transmisión (SOS) en metros/segundo; la atenuación de la amplitud de onda (BUA) en decibelios/megahertzios; y la densidad mineral ósea (DMO), estimada en tobillo en gramos/cm2. Resultados: Realizamos una comparativa entre ambas muestras para mostrar su homogeneidad en edad, sexo y parámetros antropométricos (talla, peso, envergadura). Posteriormente hacemos un análisis multivariante para detectar diferencias en lo relativo a parámetros de osteoporosis entre ambos grupos. Se demostrará que existen diferencias en ingesta de lacteos, ingesta hídrica, citrato, etc. Los valores de parámetros bioquímicos de osteoporosis así como los de la densitometría y los ultrasonidos, deben ser diferentes posiblemente sin significación estadística dado el tamaño muestral, en cualquier caso pendientes del último análisis estadístico. Se aportarán tablas y gráficos estadísticos que detallen en esquemas los resultados del estudio. Conclusiones: La litiasis urinaria cálcica es una entidad multifactorial y multisistema que implica al metabolismo mineral en su conjunto por lo que se relaciona con la pérdida de masa ósea en grandes poblaciones. Esto tiene importantes implicaciones en la práctica clínica diaria que sitúa al urólogo no como mero cirujano "rompe piedras", sino como coordinador y piedra angular del manejo integral de estos pacientes.