Estudio experimental sobre las prótesis endobiliares quirúrgicas como tratamiento paliativo de las ictericias obstructivas malignas

Resumen

Atraídos por la cirugía biliar, y más concretamente por el reto de sus problemas oncológicos, nos planteamos la paliación de la ictericia obstructiva maligna con tubos transtumorales, como otra posibilidad, muy en boga hoy, para aliviar a estos enfermos cuando se han descartados otras alternativas terapéuticas. De forma específica, decidimos estudiar comparativamente el tubo interno-externo transtumoral transparietoentérico y el transtumoral transparieto-hepático. La idea básica fue provocar una estenosis de la vía biliar principal en un animal, en nuestro caso el perro, remedando un tumor, y solucionar ulteriormente la colestasis así provocada mediante los tubos antes dichos en dos series paralelas de animales, para cada uno de los mencionados tubos; en un tercer tiempo se practicaría la necropsia del animal y, posteriormente, se evalúan los resultados dividiéndoles en cuatro apartados: - Clínica. - Radiología. - Bioquímica. - Anatomía Patológica. En total se utilizaron 32 animales. En una fase preliminar, se buscó el modelo experimental. Tras varias experiencias con otros productos, se decidió provocar la estenosis con una abrazadera de silastic sujeta a la vía biliar por un hilo de seda engarzado a la abrazadera y anudado alrededor de ella. A esta abrazadera le llamamos silacticoma. La segunda parte de esta fase consistió en encontrar los periodos de tiempo más idóneos entre la 1ª y la 2ª intervención y entre ésta y la necropsia. En esta fase llegaron a sacrificarse 12 animales. En la fase 1ª de nuestro estudio, se practica, bajo anestesia general, colecistectomía y oclusión de la vía biliar principal con el silasticoma. Previamente, los animales han sido pesados, se han obtenido muestras de sangre, y se han practicado medidas de la vía biliar. Todo ello se practicó en 20 perros. Los parámetros así obtenidos, serán luego objeto de estudio. En el postoperatorio de esta primera intervención, el animal será seguido clínicamente. En la fase 2ª, en la que se implanta la endoprótesis a las 2 semanas de la primera intervención, se dividen los animales en dos series de diez perros cada una, según la endoprótesis que coloquemos: - Serie D. Tras la exploración del animal, la obtención de muestras de sangre, pesaje y anestesia pertinentes, se procede a la laparotomía. Durante la misma, se coloca un tubo, la endoprótesis, que, superando la estenosis con fenestraciones por encima y por debajo de ella, se exterioriza de las vísceras por una enterotomía en duodeno con tunelización a lo Witzell. Luego, el extremo extravisceral del tubo se exterioriza de la cavidad abdominal a través de la pared del abdomen y, dicho extremo, queda alojado en el tejido celular subcutáneo del abdomen, en donde es fácilmente localizable por palpación y accesible para posibles manipulaciones sobre él. Así, la prótesia queda “transtumoral” transparietoentérica. A continuación se practica estudio radiológico y se cierra la laparotomía. - Serie H. En esta serie, y tras los mismos preliminares a la intervención quirúrgica que en la otra serie, se practica la laparotomía y se coloca la endoprótesis con las fenestraciones por encima y por debajo de la estenosis como en el caso anterior, pero ahora el extremo superior, siguiendo un conducto biliar, pasará a través del parénquima hepático y se exteriorizará de las vísceras por la superficie hepática. Este mismo extremo del tubo se hará salir de la cavidad abdominal como en la otra serie. De esta forma, la prótesis ha quedado “transtumoral” transparietohepática. También, como en la otra serie, se practica estudio radiológico y se sutura la laparotomía, siguiéndose el postoperatorio clínicamente. Por fin, en la fase 3ª y tras los mismo preliminares postoperatorios que en la fase anterior, se procede a nuevo estudio radiológico, medidas, en la vía biliar y, sacrificando al animal, se extraen las piezas anatómicas para estudio anatomopatológico. Ello se lleva acabo a las 3 semanas de la 2ª intervención. En todos los momentos del trabajo se van recopilando datos que más tarde se someten a estudio. Algunos de estos datos son expresables numéricamente y en este caso se aplicó el método estadístico para comparar los resultados obtenidos en las diferentes fases del trabajo y series de animales. Cuando los datos no se pueden expresar con números, las comparaciones se hicieron porcentuales. De esta forma, pudimos observar como el animal cautivo en pequeños espacios –jaula-, tiende a perder peso por el mero hecho de su situación, que en la serie D encontramos un 80% de resultados favorables frente al 60% de la serie H en cuanto a la evolución del estado general y de la ictericia, tras la colocación de las endoprótesis. Las complicaciones que se presentaron fueron: - La infección de la herida operatoria, que la padecieron siete perros, pero solo uno la presentó de forma grave. - Ulcus sangrante duodenal, que fueron dos casos. - Un caso de hemoperitoneo. Todas ellas refiriéndonos al punto de vista clínico. Radiológicamente, se confirmaron los resultados habidos en el estudio clínico, y se corrobora la validez del tubo interno-externo como sistema para el drenaje biliar a intestino, superando una estenosis de la vía biliar principal. Los resultados bioquímicos, en donde es aplicable en su totalidad el método estadístico por ser numéricos todos ellos, nos hablan de que la colestasis provocada es reversible, así como que, en cinco semanas, esa colestasis no ha puesto en marcha aún un proceso cirrótico. Además confirma el hecho, confrontado ya por la clínica y la radiología, de que una prótesis de las sometidas a comparación, no ofrece ventajas, estadísticamente objetivas, sobre la otra. También se observa que, mientras que los parámetros fundamentales de eliminación estudiados –bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina y gamma glutamiltranspeptidasa-, dan, tras la comparación estadística de las fases 2ª y 3ª, varianzas significativas, no existe tal significación entre las mismas fases para el colesterol y para los triglicéridos, ni para los parámetros de citolisis estudiados –transaminasas glutámico oxalacética y pivúrica-, así como los de síntesis –colinesterasa y proteínas totales. La anatomía patológica confirma lo hallado en los otros apartados y nos muestra nuevos hechos, como la colangitis tras la colocación de la endoprótesis en los casos en los que no se logró resolver la colestasis, y el sugerente paralelismo entre el aumento y disminución de los parámetros bioquímicos hepáticos de eliminación y los cambios en la dilatación de los canalículos biliares. Una vez discutidos todos los resultados hallados, se obtienen las conclusiones que se exponen en el capítulo siguiente. Las dividiremos en tres apartados: Conclusiones generales, conclusiones sobre la colestasis y su repercusión en la función hepática y conclusiones sobre el comportamiento de las endoprótesis. A. Generales. A.1. La cautividad es un factor de distorsión a tener en cuenta en estudios experimentales con animales sometidos a la misma en espacios reducidos. Un perro en estas condiciones –una jaula-, pierde peso independientemente de su evolución clínica. A.2. Con una alimentación adecuada y una antibioterapia de amplio espectro por vía parenteral, la infección de la herida operatoria, en el perro, tiende a autolimitarse. A.3. El silasticoma es un modelo experimental muy válido para la producción de estenosis biliares sin dañar la pared del conducto biliar. A.4. Aunque sin poder demostrarlo estadísticamente, observamos que la colestasis que se prolonga más de tres semanas propende a ser un factor de riesgo para la aparición de una enfermedad péptica gastroduodenal, con posibilidad de hemorragia digestiva alta. A.5. Se constata como la radiología intraoperatoria es una técnica imprescindible para la correcta cirugía de las vías biliares. B. Sobre colestasis y función hepática. B.1. Desde un punto de vista bioquímico, una colestasis de dos semanas de evolución no ha lesionado al hígado irreversiblemente. B.2. Desde un punto de vista bioquímico, veintiún días después de resuelta una colestasis la función hepática está en vías de restitutio ad integrum, pero aún no ha llegado a ella. B.3. Desde un punto de vista anatomopatológico, una colestasis de cinco semanas de evolución no ha lesionado el hígado de forma irreversible. B.4. Desde un punto de vista anatomopatológico, veintiún días tras la resolución de una colestasis, la morfología hepática y de las vías biliares ha evolucionado a una normalidad casi total, quedando leves vestigios del proceso sufrido. B.5. Una vez resuelta una colestasis extrahepática, los valores bioquímicos de eliminación se normalizan mucho más rápidamente que los de citolisis y los de síntesis. B.6. Una vez resuelta una colestasis extrahepática, las alteraciones histológicas extrahepatociticias regresan con más precocidad que las intrahepatocíticas. B.7. Existe un paralelismo evidente, con confirmación estadística, en la evolución de los datos radiológicos, los parámetros bioquímicos de eliminación y los hallazgos histológicos extrahepatocíticos, en el sentido de que a más dilatación de las vías biliares en la radiología, corresponde una mayor elevación de los parámetros bioquímicos de eliminación y una mayor dilatación de los canalículos biliares periportales, y viceversa. C. Sobre las endoprótesis. C.1. Tras veintiún días de permanecer un tubo de silastic in situ, no hay evidencia de que afecte a la estructura de la pared de los conductos biliares. C.2. Desde un punto de vista clínico, radiológico, bioquímico y anatomopatológico, se ha demostrado que los tubos endobiliares son capaces de drenar correctamente la bilis hacia el intestino al superar una estenosis de las vías biliares y, por tanto, las colestasis de origen extrahepático que provocaba esa estenosis remite tras la colocación de dichos tubos. C.3. Desde un punto de vista clínico, al comparar los resultados del uso de la endoprótesis transparietoentérica con los de las transparietohepática, observamos que los porcentajes de buenos resultados son siempre superiores con la prótesis transparietoentérica. C.4. Desde un punto de vista radiológico, se verifica que la técnica transentérica propende a proporcionar mejores resultados que la transhepática. C.5. Bioquímica se constata que, si estadísticamente no hay diferencias significativas, si existe tendencia a que el resultado de la endoprótesis transentérica sean mejores que los de la transhepática. C.6. Anatomopatológicamente se confirman los puntos anteriores: la regresión macro y microscópica de la colestasis se ha logrado en más casos y con menos complicaciones con el tubo transentérico que con el transhepático. C.7. En nuestros casos, siempre que hubo una obstrucción de la endoprótesis, hubo previamente infección de la misma, con la colangitis consiguiente. EN RESUMEN 1. Una colestasis de cinco semanas de evolución no ha provocado aún lesiones hepáticas irreversibles. 2. Los tubos endobiliares son un método válido para el drenaje de la bilis hacia intestino al superar una estenosis de las vías biliares, solucionando la colestasis que provocaba la mencionada estenosis. 3. Hallamos una tendencia a ofrecer mejores resultados la endoprotesis transparietoentérica que la transparietohepática.