Seguridad de la medicación en quirófanoÁreas de riesgo de errores y propuestas de mejora de las enfermeras

  1. Celma Vicente, Matilde
  2. Martín Cebrián, Carmen
  3. Casanova Forner, Mª Teresa
  4. Cano Gómez, Martina
  5. Cano-Caballero Gálvez, María Dolores
  6. Rodríguez López, Mª Ascensión
Revue:
Revista ROL de enfermería

ISSN: 0210-5020

Année de publication: 2014

Volumen: 37

Número: 1

Pages: 42-50

Type: Article

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Références bibliographiques

  • World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Version 1.1. Technical Report. 2009 Ene. Ginebra (Suiza): World Health Organi-zation; 2009.
  • Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. International journal for Quality in Health Care. 2009; 21(1): 18-26.
  • Brennan TA. The Institute of Medicine report on medical errors could it do harm? N Engl j Med. 2000 Abr 13; 342(15): 1123-5.
  • Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Inci-dence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N. Engl. j. Med. 1991; 324(6): 370-6.
  • Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preli-minary retrospective record review. BMj. 2001; 322(7285): 517-9.
  • Michel P, Quenon jL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, De Sarasqueta AM. French na-tional survey of inpatient adverse events prospectively assessed with wardstaff. Qual Saf Health Care. 2007; 16(5): 369-77.
  • Wachter R M, Shojania k G, Saint S, et al. Learning from our mistakes: quality grand rounds, a new case-based series on medical errors and patient safety. Ann Intern Med. 2002 jun 4; 136(11): 850-2.
  • Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe. 2006 Feb. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
  • Aranaz-Andrés jM, Aibar-Remón C, Vitaller-Murillo j, Ruiz-López P, Limón-Ramí-rez R, Terol-García E; ENEAS work group. Incidence of adverse events related to health care in Spain: results of the Spanish National Study of Adverse Events. j Epidemiol Community Health 2008; 62(12): 1022-9.
  • Donaldson L. When will health care pass the orangewire test? The Lancet 2004 Oct; 364(9445): 1567-8.
  • Donaldson SL. An international language for patient safety. Global progress in patient safety requires classification of key concepts. International journal for Quality in Health Care. 2009 Feb 1; 21(1): 1.
  • Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. Centro Cochrane Ibe-roamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Pacien-te Quirúrgico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM n.º 2007/24 [consultado 30 Sep 2013]. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_seguridad_paciente_aiaqs_2010es_vc.pdf
  • Reason j. Human error: models and management. BMj. 2000; 320(7237): 768-70.
  • Reason j. Safety in the operating theatre. Part 2: human error and organisatio-nal failure. Qual Saf Health Care. 2005; 14(1): 56-60.
  • Agencia de Calidad Sanitaria de la junta de Andalucía. Recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente en centros sociosanitarios. Sociedad an-daluza de calidad asistencial. Cádiz: Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. junta de Andalucía y Universidad de Cádiz; 2012 [consultado 8 jul 2013]. Dispo-nible en: http://obssegpac.acsa.juntaandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/SADECA_Resultados_seguridad_centros_sociosanitarios.pdf
  • Reason j. The Human Contribution: Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recove-ries. Farnham: Ashgate Publishing; 2008. p. 29-47.
  • Van Beuzekom M, Boer F, Akerboom S, Hudson P. Patient safety: latent risk fac-tors. Br j Anaesth. 2010; 105: 52-9.
  • Westbrook jL, Woods A, Dunsmuir WT, Day RO. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med. 2010 Abr 26; 170(8): 683-90.
  • Bermúdez-Tamayo C, Celma-Vicente M. Importancia de un ambiente libre de interrupciones durante el proceso de preparación y administración de medica-mentos para la seguridad del paciente. Enferm Clin. 2010; 20(5): 315-316.
  • Dornan T, Ashcroft D, Heathfield H, et al. An in depth investigation into causes of prescribing errors by foundation trainees in relation to their medical education. EQUIP Study. General Medical Council, 2009 [consultado 8 jul 2013]. Disponible en: http://www.gmc-uk.org/about/research/ research_commissioned.asp
  • Merry AF, Shipp DH, Lowinger jS. The contribution of labelling to safe medi-cation administration in anaesthetic practice. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011; 25(2): 145-59.
  • Glavin Rj. Drug errors: consequences, mechanisms, and avoidance. British jour-nal of Anaesthesia. 2010; 105(1): 76-82.
  • Ruiz-López P, González Rodríguez-Salinas C, Alcalde-Escribano j. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Rev Calidad Asistencial. 2005 Mar; 20(2): 71-8.
  • Menéndez MD, Rancaño I, García V, Vallina C, Herranz V, Vázquez F. Uso de di-ferentes sistemas de notificación de eventos adversos: ¿Mucho ruido y pocas nueces? Revista de Calidad Asistencial. 2010; 25(4): 232-6.
  • Guba EG, Lincoln yS. Competing paradigms in qualitative research. En: Den-zin Nk, Lincoln yS, editores. Handbook of Qualitative Research. Londres: SAGE; 1994. p. 105-117.
  • Gutiérrez Brito j. Dinámica del grupo de discusión. Madrid: Centro de Investi-gaciones Sociológicas; 2008.
  • Otero-López Mj. Errores de medicación y gestión de riesgos. Rev. Esp. Salud Publica. 2003 Set-Oct; 77(5): 527-40.
  • Ministerio de Sanidad y Política Social. Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud Español. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009.
  • Bañeres j, Borrego C, Suñol R, Ureña V. Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia para aprender de los errores. Revista de Calidad Asistencial. 2005; 20(4): 216-22.
  • Aranaz jM, Mollar jB, Gea MT. Efectos adversos en el siglo XXI. La epidemia silenciosa. Monografías Humanitas. 2006; 8: 59-69.
  • González-Hermoso F. Errores médicos o desviaciones en la práctica asistencial diaria. Cir Esp. 2001; 69: 591-603.
  • Celma M, Martín C, Cano M, Casanova MT. Seguridad del paciente en quirófa-no. Implantación del checklist en cirugía general. Rev ROL Enferm. 2012; 35(5): 22-30.
  • Runciman WB, Williamson jAH, Deakin A, et al. An integrated framework for safety quality and risk management: an information and incident management system based on a universal patient safety classification. Qual Saf Health Care. 2006; 15: 182-190.
  • Mahajan RP. Critical incident reporting and learning. Br j Anaesth. 2010; 105: 69-75.
  • National Patient Safety Agency. Seven steps to patient safety: an overview gui-de for NHS staff. 2004; 23 [consultado 8 jul 2013]. Disponible en: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/seven-steps-to-patientsafety/
  • Hughes RG, et al. Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses (Prepared with support from the Robert Wood johnson Foundation). AHRQ Publication n.º 08-0043. Rockville (Maryland, EUA): Agency for Healthcare Research and Quality; 2008 Mar.
  • National Patient Safety Agency. Seven steps to patient safety: an overview gui-de for NHS staff. 2004; 23 [consultado 8 jul 2013]. Disponible en: http://www. nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/seven-steps-to-patientsafety/
  • Martínez-López Fj, Ruiz-Ortega jM. Concepto y metodología de la gestión de riesgos sanitarios. En: Martínez-López Fj, Ruiz-Ortega jM. Manual de gestión de riesgos sanitarios. Madrid: Díaz de Santos, 2001. p. 53-67.
  • joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (OMS). The joint Commission Sentinel Event Alert. Health care worker fatigue and patient safety. 2011 Dic 14; 48 [consultado 8 jul 2013]. Disponible en: www.jointcom-mission.org/sea_issue_48