Nuevas estrategias terapeúticas para el tratamiento de los trastornos por uso de alcohol

Resumen

El alcohol es una sustancia consumida en todo el mundo, cuyos niveles de consumo se ven influenciados por factores económicos, sociales, religiosos, culturales e incluso por la propia elección personal siguiendo un estilo de vida particular. Sin embargo, en algunos casos su consumo puede llegar a ser patológico, dando lugar a la aparición de un trastorno por uso de alcohol (TUA). Este trastorno se ha convertido en un problema de salud pública, cuyas consecuencias afectan a nivel individual y colectivo (Hammer, Parent, Spiker, & World Health Organization, 2018; Rehm et al., 2010, 2017, 2009). La influencia de factores psicosociales y ambientales son determinantes para el inicio en el consumo de alcohol, pero también para su evolución hacia un consumo abusivo y para la transición hacia la dependencia. Sin embargo, desde el enfoque biopsicosocial actual, también existen factores biológicos que se deben tener en cuenta para poder formarse una composición de lugar lo más completa posible en torno a esta problemática. De forma general, tanto el alcohol como otros tipos de drogas, a pesar de presentar mecanismos de acción diferentes, tienen la característica común de ser sustancias psicoactivas que actúan sobre el sistema nervioso central. Su consumo produce la activación de regiones específicas del cerebro de forma común, generando cambios en su funcionamiento con mayor o menor permanencia en el tiempo. Estas regiones cerebrales están involucradas en funciones como la recompensa cerebral, el aprendizaje, la memoria, la motivación y la toma de decisiones, por lo que su alteración no solo favorece la transición del consumo al abuso, y de este a la dependencia, sino que también incrementa la vulnerabilidad al mantenimiento de esta (Ambrosio & Fernandez, 2011; Orio et al., 2014). Debido a los grandes avances científicos y tecnológicos acontecidos en las últimas décadas, se ha producido un incremento exponencial del conocimiento disponible sobre el vínculo existente entre el consumo de sustancias y el cerebro. Gran parte de estos avances han sido gracias al desarrollo de diferentes técnicas con las que estudiar tanto su anatomía como su funcionamiento en relación con diferentes tipos de sustancias. Entre estas técnicas, una de las más utilizadas es la electroencefalografía (EEG), permitiendo obtener información directa sobre el funcionamiento excitatorio e inhibitorio del cerebro debido a su capacidad para registrar las oscilaciones neuroelectricas en diferentes condiciones y poblaciones (Carretié, 2001, 2011; Cohen, 2014). De forma general, la información obtenida mediante esta técnica refleja que las personas que presentan un consumo abusivo de alcohol parecen mostrar un funcionamiento oscilatorio general alterado a distintos niveles (ej. potencia oscilatoria, componentes psicofisiológicos, conectividad funcional, etc.) (ej. Kamarajan & Porjesz, 2015; Pandey et al., 2012; Rangaswamy et al., 2003, 2002). No obstante, los resultados no son del todo consistentes en la bibliografía, reflejando que hay ciertas variables que pueden estar enmascarando la presencia o ausencia de alteraciones en el funcionamiento oscilatorio. Una de estas variables que no siempre es controlada es la recuperación del cerebro a nivel anatómico y funcional por su capacidad plástica al mantener la abstinencia. Por lo tanto, el tiempo de abstinencia es un aspecto muy importante a tener en cuenta para poder realizar una caracterización adecuada del cerebro de personas con TUA o con cualquier otro TUS en las diferentes etapas del proceso de recuperación (Camchong, Stenger, & Fein, 2013; Cardenas, Studholme, Gazdzinski, Durazzo, & Meyerhoff, 2007; Fein & Fein, 2013; Stavro, Pelletier, & Potvin, 2013). En la actualidad existen diferentes tipos de tratamientos psicoterapéuticos avalados por la evidencia científica para el abordaje del TUA en concreto y de los TUS en general. Algunos de estos abordajes han demostrado ser capaces de modificar tanto el propio comportamiento adictivo como las distintas manifestaciones psicopatológicas que le acompañan. Sin embargo, y a pesar de todos los esfuerzos, los porcentajes de fracaso terapéutico asociados a los TUS siguen siendo muy elevados (Ainscough, McNeill, Strang, Calder, & Brose, 2017; Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003; Prendergast, Podus, Finney, Greenwell, & Roll, 2006; Roll et al., 2006; Rubak, Sandbæk, Lauritzen, & Christensen, 2005; Shishani, Odom-Maryon, & Roll, 2018; Vasilaki, Hosier, & Cox, 2006; Zgierska et al., 2019). Uno de los factores que influye de forma importante en este elevado porcentaje de fracaso terapéutico es el estado cognitivo de la persona que solicita tratamiento, ya que en muchos casos estas terapias requieren de una elevada cantidad de recursos cognitivos que no están disponibles en muchos de estos individuos (Jurado-Barba, García-Fernandez, Rojo-Mota, & Pedrero-Pérez, 2014). Para el correcto abordaje de estas alteraciones cognitivas existen actualmente diferentes vías. Una de estas vías es la del entrenamiento cognitivo, la cual está encaminada a la mejora o restauración de aquellas habilidades del individuo en áreas que requieren de diferentes procesos la comprensión, la planificación y otras habilidades cognitivas de nivel superior. Además, se ha visto como la mejora del funcionamiento de los mecanismos biológicos que subyacen a estas alteraciones por medio de este tipo de abordajes incrementa los efectos de otras terapias en diferentes aspectos, como en la reducción del deseo por consumir y el incremento del bienestar percibido (Pedrero-Pérez, Rojo-Mota, Ruiz Sánchez de León, Llanero-Luque, & Puerta-García, 2011; Rupp, Kemmler, Kurz, Hinterhuber, & Fleischhacker, 2012). En los últimos 10 años, diversos investigadores en el campo del TUA han prestado especial atención a un tipo concreto de entrenamiento cognitivo focalizado, que es el de modificación de sesgos cognitivos, y más concretamente el de modificación del sesgo de aproximación hacia el alcohol y/u otras sustancias (Kakoschke, Kemps, & Tiggemann, 2017; Lindgren et al., 2019; Loijen et al., 2018; Manning et al., 2016; Rinck, Wiers, Becker, & Lindenmeyer, 2018; R. W. Wiers, Eberl, Rinck, Becker, & Lindenmeyer, 2011). La literatura en torno a este modelo de intervención muestra que parece tener un efecto positivo a nivel cognitivo, cerebral y de consumo, reflejando que puede ayudar de forma real a la mejora del pronóstico de las personas con dependencia al alcohol (Kakoschke et al., 2017; Manning et al., 2016; Rinck et al., 2018; C. E. Wiers, Ludwig, et al., 2015; C. E. Wiers, Stelzel, et al., 2015; R. W. Wiers et al., 2011). No obstante, a fin de potenciar este efecto positivo del procedimiento de modificación del sesgo de aproximación hacia el alcohol, en los últimos años también se está tratando de averiguar cuál es su efecto combinado con otros tipos de entrenamientos (ej. memoria de trabajo, modificación del sesgo atencional) (Manning et al., 2019; Rinck et al., 2018) y técnicas (ej. estimulación magnética transcraneal) (Claus, Klimaj, Chavez, Martinez, & Clark, 2019; den Uyl, Gladwin, Rinck, Lindenmeyer, & Wiers, 2017), aunque por ahora no se ha encontrado que emerjan mejoras significativas de estas combinaciones. Siguiendo esta línea de combinación del entrenamiento de modificación del sesgo de aproximación hacia el alcohol con otros procedimientos, creemos que existe otra forma posible que aún está por estudiar en profundidad. Esta consiste en su combinación con estrategias de modificación mnésica, como, por ejemplo, el proceso de recuperación-extinción (Martínez-Maldonado, Jurado-Barba, et al., 2020), que ha sido ampliamente estudiado en el tratamiento del miedo irracional con resultados muy positivos (Baldi & Bucherelli, 2015; Feng, Zheng, & Feng, 2015, 2016; Kaag et al., 2016; Lesting et al., 2013; Monfils, Cowansage, Klann, & LeDoux, 2009; Mueller, Panitz, Hermann, & Pizzagalli, 2014). Monfils et al. (2009) desarrollaron un procedimiento de recuperación-extinción para estudiar los recuerdos asociados al miedo irracional. Estos autores demostraron que, la re-consolidación de los recuerdos asociados a los estímulos a los que se tiene un miedo irracional después de haber sido recuperados de la memoria junto a otro patrón de respuesta, impide la recuperación espontanea del miedo a estos estímulos, la renovación de este en el contexto original y la restauración después de una re-exposición. Monfils et al. (2009) incluso indicaron que este procedimiento podría llegar a producir un borrado permanente del miedo irracional a determinado tipo de estímulos. Debido a los buenos resultados cosechados en el tratamiento del miedo irracional mediante este procedimiento de recuperación-extinción, así como a los procesos mnésicos que comparten el recuerdo del miedo irracional y de la recompensa asociada a las drogas (Liu, Tian, & Li, 2019), en los últimos años se ha tratado de aplicar este procedimiento en el área del consumo de diferentes sustancias como la heroína (Xue et al., 2012), la cocaína (Sartor & Aston-Jones, 2014), la morfina (Ma, Zhang, & Yu, 2012), la nicotina (Germeroth et al., 2017) y el alcohol (Millan, Milligan-Saville, & McNally, 2013). Los resultados obtenidos por estos estudios evidencian que la recuperación de las memorias asociadas con las sustancias antes de llevar a cabo un entrenamiento de extinción pueden reducir la reinstauración posterior de las conductas de búsqueda de estas (Germeroth et al., 2017; Ma et al., 2012; Millan et al., 2013; Sartor & Aston-Jones, 2014; Xue et al., 2012). Además, este proceso de recuperación-extinción también produce cambios significativos en el funcionamiento de estructuras cerebrales con un papel central en el comportamiento motivacional como la corteza prefrontal y el estriado ventral (Kaag et al., 2016; Mueller et al., 2014). Este proceso de recuperación-extinción aplicado al consumo de sustancias consiste en dos fases fundamentales. En la primera se lleva a cabo la recuperación de las memorias relacionadas con la sustancia desestabilizándolas, lo que facilita que, tras la realización de un entrenamiento de extinción en la segunda fase, se produzca la re-consolidación del recuerdo modificado (Millan et al., 2013). Por lo tanto, al combinar este proceso con el procedimiento de modificación de sesgos cognitivos, la activación de las memorias relacionadas con el alcohol de forma previa al entrenamiento cognitivo facilitaría que se produjera un contra-condicionamiento de las respuestas automáticas hacia los estímulos relacionados con este. Es decir, permitiría tanto la ruptura de la asociación entre el alcohol y la respuesta automática de aproximación como el establecimiento/fortalecimiento de la asociación entre el alcohol y la respuesta automática de evitación. En base a la información que ha sido expuesta, se plantean los siguientes objetivos e hipótesis en este trabajo agrupados en dos fases diferenciadas: • Fase I de investigación: o Objetivo 1. Estudiar las oscilaciones neuroeléctricas en personas con TUA con mayor y menor tiempo de abstinencia en comparación con individuos sanos. Hipótesis 1. Esperamos que las personas con TUA tengan niveles de potencia más altos en las bandas theta y beta, pero más bajos en la banda alfa, siendo estas diferencias más pronunciadas en aquellas personas con TUA con menor tiempo de abstinencia. Hipótesis 2. Se espera que las personas con TUA muestren una mayor sincronización en la banda theta y una menor sincronización en las bandas alfa y beta, siendo estas diferencias más pronunciadas en aquellas personas con TUA con menor tiempo de abstinencia. • Fase II de investigación: o Objetivo 1. Estudiar el efecto del procedimiento de modificación de sesgos cognitivos en la actividad oscilatoria cerebral de personas con TUA en abstinencia, así como en combinación con la activación de las memorias relacionadas con el alcohol. Hipótesis 1. Se espera que las oscilaciones cerebrales de todos los participantes que completan el procedimiento de modificación de sesgos cognitivos (con y sin activación previa de los recuerdos relacionados con el alcohol) cambien como resultado de la reorganización funcional. Concretamente, tras el procedimiento se espera encontrar una menor potencia en las bandas theta y beta, una mayor potencia en la banda alfa, una menor sincronización en la banda theta y una mayor sincronización en las bandas alfa y beta. Hipótesis 2. Se espera que el cambio en el funcionamiento oscilatorio sea mayor después del procedimiento de modificación de sesgos cognitivos en combinación con la activación de las memorias relacionadas con el alcohol, debido a la desestabilización previa de las memorias y al entrenamiento en evitación posterior. Hipótesis 3. Se espera una ausencia de cambios en las personas que no realizan el entrenamiento. o Objetivo 2. Estudiar el impacto del procedimiento de modificación de sesgos cognitivos en combinación con la activación de las memorias relacionadas con el alcohol a nivel conductual. Hipótesis 1. Se espera un aumento de la tendencia automática de evitación de los estímulos relacionados con el alcohol en ambos grupos que realizaban el procedimiento de modificación de sesgos cognitivos. Hipótesis 2. Se espera que la combinación de la modificación de sesgos cognitivos con la activación de las memorias relacionados con el alcohol produzca mayores cambios conductuales. Hipótesis 3. Se espera una ausencia de cambios en las personas que no realizan el entrenamiento. o Objetivo 3. Realizar un seguimiento de tres meses tras la realización del procedimiento para registrar la presencia o no de recaídas durante ese periodo. Hipótesis 1. Se espera que los participantes de aquellos grupos que realizan el procedimiento de modificación de sesgos cognitivos presenten un menor número de recaídas durante ese periodo de tiempo en comparación con el grupo que no lo realiza. En la primera fase se estudió la actividad oscilatoria cerebral en reposo con ojos cerrados en personas con TUA con abstinencia superior a quince días e inferior a seis meses [abstinencia de corta duración (ACD), n = 29], con abstinencia superior a seis meses e inferior a trece [abstinencia de larga duración (ALD), n = 26] y controles sanos (CS, n = 16). La recogida de información en esta fase de la investigación se llevó a cabo en dos sesiones diferentes tras el reclutamiento de los participantes. Durante la primera sesión se obtuvo el consentimiento informado, la información clínica, socio-demográfica y de auto-informe, mientras que en la segunda sesión se llevó a cabo el registro de la actividad EEG en estado de reposo con ojos cerrados. Una vez obtenida la información EEG, se realizó un análisis de potencia y de sincronización en fase en las bandas theta (4 – 8 Hz), alfa (8 – 14 Hz) y beta (14 – 30 Hz). En la segunda fase de la investigación se estudió el efecto del procedimiento de modificación de sesgos cognitivos a nivel cerebral, conductual y de consumo en personas con TUA en abstinencia, así como en combinación con la activación de las memorias relacionadas con el alcohol. Para ello, una vez reclutados los participantes, firmaron el consentimiento informado y fueron asignados al azar a uno de los tres grupos de estudio: A-PMS [activación de recuerdos relacionados con el alcohol + protocolo de modificación de sesgos (PMS), n = 13], N-PMS [activación de recuerdos neutros + PMS, n = 13] y N-INT [no intervención, n = 13]. El protocolo en esta fase de la investigación se distribuyó a lo largo de tres semanas, en donde a los grupos A-PMS y N-PMS les correspondían ocho sesiones y al grupo N-INT cuatro. En la primera sesión se obtuvieron los datos socio-demográficos, clínicos, auto-informados y se evaluaron las tendencias de acción automática con la tarea modificada de aproximación/evitación al alcohol. En la segunda sesión, se realizó un registro de la actividad EEG en estado de reposo con ojos cerrados. De la tercera a la sexta sesión, los grupos A-PMS y N-PMS realizaron el protocolo de entrenamiento que les correspondía. En la séptima sesión (tercera sesión del grupo N-INT) se evaluaron de nuevo las tendencias de acción automática, y en la octava sesión (cuarta sesión del grupo N-INT) se realizó un segundo registro de la actividad EEG en estado de reposo. Una vez obtenida la información EEG, se llevó a cabo un análisis de potencia y de sincronización en fase en las bandas theta (4 – 8 Hz), alfa (8 – 14 Hz) y beta (14 – 30 Hz). En el caso de la información conductual, se calcularon los índices de aproximación/evitación total (IAET) en las diferentes condiciones de la tarea modificada de aproximación/evitación al alcohol. Además, se llevó a cabo un seguimiento presencial de tres meses tras la realización del protocolo para el registro de recaídas durante ese periodo. Los resultados obtenidos en la primera fase de la investigación revelaron diferencias a nivel de potencia y de sincronización en fase. A nivel de potencia, los resultados reflejaron dos aspectos importantes a destacar. El primero de ellos es que el grupo ACD presentó un mayor nivel de potencia general en la banda theta en comparación con los grupos ALD y CS. El segundo aspecto es en relación con la banda de frecuencia alfa, en donde el grupo ACD presentó un menor nivel global de potencia en esta banda en comparación con los grupos ALD y CS. A nivel de sincronización en fase, también se han observado dos aspectos relevantes. Por un lado, el grupo ACD presentó una menor sincronización en fase de forma general en la banda alfa en comparación con los grupos ALD y CS, mientras que, por otro lado, el grupo CS presentó una mayor sincronización en fase de forma global en la banda beta en comparación con los grupos ACD y ALD. Los resultados obtenidos en la segunda fase de la investigación solamente revelaron cambios significativos de forma directa a nivel de potencia y de sincronización en fase. A nivel de potencia, los resultados obtenidos mostraron diferencias significativas en las bandas theta, alfa y beta. Estas diferencias fueron encontradas principalmente a nivel regional, aunque en la banda alfa también se encontró un incremento del nivel de potencia en la región anterior tras el procedimiento en el grupo A-PMS. A nivel de sincronización en fase, los resultados obtenidos mostraron efectos significativos en las bandas de frecuencia alfa y beta. No obstante, el único efecto asociado al impacto de alguno de los procedimientos empleados se obtuvo en la banda alfa, en donde el grupo A-PMS mostró un incremento general significativo de los niveles de sincronización en fase en esta banda de frecuencia tras realizar el procedimiento. En relación con los resultados conductuales obtenidos en esta fase de la investigación, a pesar de que los valores obtenidos de la tarea modificada de aproximación/evitación al alcohol no se vieron afectados de forma significativa por ninguno de los diferentes procedimientos, es importante mencionar un aspecto relacionado con estos resultados. Al analizar cuantos de los participantes incluidos en cada uno de los grupos presentaban un incremento o reducción del IAET global tras realizar el procedimiento correspondiente, observamos diferencias significativas entre los grupos. En los grupos A-PMS y N-PMS, un total de nueve participantes presentaron una reducción del IAET frente a cuatro que presentaron un incremento de este. Sin embargo, en el grupo N-INT, un total de tres participantes presentaron una reducción del IAET frente a diez que presentaron un incremento de este índice. El análisis estadístico de los datos obtenidos tras realizar el seguimiento de los participantes con TUA durante tres meses tras el procedimiento no reveló la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. No obstante, cabe destacar que el único grupo que no incluyó a ningún participante que presentase alguna recaída durante ese periodo fue el grupo A-PMS, mientras que los grupos N-PMS y N-INT incluyeron a dos participantes cada uno que presentaron una recaída durante ese periodo. En cuanto a la discusión de los resultados obtenidos en la primera fase de la investigación, a nivel de potencia se observaron dos aspectos importantes a mencionar. Por un lado, el mayor nivel global de potencia en la banda theta y el menor nivel general de potencia en la banda alfa mostrada por el grupo de participantes con TUA con un tiempo de abstinencia inferior a seis meses en comparación con los participantes sanos proporcionan solidez a la literatura previa que muestra la existencia de diferencias en el funcionamiento oscilatorio en estas bandas entre personas con TUA y sanas. Por otro lado, el menor nivel general de potencia en la banda theta y el mayor nivel global en la banda alfa mostrado por el grupo de personas con TUA con abstinencia superior a seis meses en comparación con el grupo de personas con TUA con abstinencia inferior a seis meses podría estar reflejando una normalización importante del funcionamiento cerebral oscilatorio como consecuencia del mantenimiento de la abstinencia. Esto es debido a que el grupo de personas con TUA con abstinencia superior a seis meses alcanzó un nivel de potencia oscilatoria en ambas bandas muy similar al de los participantes sanos. A nivel de sincronización en fase ocurre algo similar, pero solamente en la banda alfa, ya que ambos grupos de personas con TUA presentan de forma global una menor sincronización en fase en la banda beta en comparación con los participantes sanos. En cuanto a la discusión de los resultados obtenidos en la segunda fase de la investigación, el grupo A-PMS mostró tras el procedimiento un incremento del nivel de potencia en la región anterior en la banda alfa y un incremento general del nivel de sincronización en fase también en la banda alfa. Ambos incrementos podrían ser manifestaciones del incremento de la eficiencia de funcionamiento en reposo de diversas estructuras relacionadas con el procesamiento de estímulos motivacionalmente relevantes, como es el caso del alcohol en personas que han desarrollado un TUA, así como de la modificación de los mecanismos neurales involucrados en la respuesta de aproximación hacia el alcohol. Además, el hecho de que solamente se hayan encontrado estos cambios de la actividad oscilatoria cerebral en el grupo con activación previa de las memorias relacionadas con el alcohol podría estar reflejando un efecto facilitador de la activación previa de las memorias en esta reorganización funcional tras un procedimiento de este tipo. A nivel conductual y de seguimiento, a pesar de no haber encontrado resultados totalmente esclarecedores, sugieren aspectos interesantes. A nivel conductual, la presencia de un mayor número de participantes que presentaban un incremento en la tendencia automática de evitación del alcohol o una reducción en la tendencia automática de aproximación hacia este tras el procedimiento refleja la existencia de una ligera tendencia de cambio hacia una respuesta automática de evitación del alcohol en aquellos participantes que realizan el procedimiento de modificación de sesgos. A nivel de seguimiento, el hecho de que el grupo A-PMS no mostrase ninguna recaída en comparación con el grupo N-PMS y N-INT podría estar reflejando, potencialmente, un efecto protector ante la reinstauración de las conductas de búsqueda del alcohol asociado al procedimiento de recuperación-extinción y un efecto protector de la evitación del alcohol y de situaciones relacionadas con este ante el consumo.