Aplicación de nuevos criterios diagnósticos para el síndrome del ovario poliquístico

Resumen

RESUMEN DE LA TESIS “Aplicación de nuevos criterios diagnósticos para el síndrome del ovario poliquístico” 1 INTRODUCCIÓN El síndrome de ovario poliquístico (SOP) supone hoy en día la endocrinopatía más prevalente en la mujer, considerando que en mayor o menor grado está presente entre el 12 y el 15% de las mujeres según estudios epidemiológicos. Los criterios diagnósticos por excelencia son los del consenso de Rotterdam de 2003. Como se ha podido constatar , los criterios de Rotterdam para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP) no siempre se cumplen, así mismo, el comportamiento de los ovarios poliquísticos es muy heterogéneo, desde la amenorrea hasta la ausencia de clínica anovulatoria o de otro tipo. 1. Oligo/amenorrea o anovulación 2. Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo (HA). 3. Ovarios de aspecto poliquístico por ecografía Según estos criterios, podemos hablar de 4 fenotipos posibles: A. Oligo/amenorrea o anovulación + Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo + Ovarios de aspecto poliquístico por ecografía. B. Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo + Oligo/amenorrea o anovulación. C. Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo + Ovarios de aspecto poliquístico por ecografía. D. Oligo/amenorrea o anovulación + Ovarios de aspecto poliquístico por ecografía Siendo el fenotipo A el más frecuente, casi el 60% de casos. De hecho el seguimiento de los criterios de Rotterdam, ampliamente sobredimensionan la prevalencia de este síndrome, lo que dificulta su manejo en el ámbito clínico, así pues, resulta preciso hallar pruebas diagnósticas más fiables para el síndrome de ovario poliquístico. Es sin duda el criterio ecográfico el más discutido, puesto que hay mujeres que sin presentar clínica alguna, son incluidas dentro de este síndrome por la mera apariencia ecográfica de sus ovarios (número de folículos en concreto). La intención de este trabajo es modificar este criterio diagnóstico para así identificar con mayor exactitud a aquellas mujeres afectas por el síndrome que nos incumbe. Por otro lado, siendo la anovulación una causa frecuente de esterilidad o infertilidad, hay pruebas diagnósticas clásicamente usadas en otro contexto dentro del ámbito de la Reproducción, que pueden ser de ayuda para el diagnóstico de este complejo síndrome. Tal es es el caso de la hormona antimulleriana (AMH), hormona que ha alcanzado gran protagonismo en el mundo de la Reproducción humana para medir la reserva ovárica. Si bien la AMH ha sido utilizada principalmente para detectar la baja reserva y en consecuencia presumible baja respuesta, tenemos la oportunidad de aplicarla para la detección de la alta reserva ovárica, y esto viene representado fundamentalmente por la presencia de numerosos folículos ováricos como es el caso de los ovarios poliquísticos. Tal y como hemos descrito previamente al definir este síndrome, la presencia de alteraciones bioquímicas y metabólicas pueden jugar un papel importante también en este síndrome, y es por ello que consideramos esencial comparar los criterios diagnósticos descritos con el perfil bioquímico y endocrinológico de las pacientes, esto puede aportar una mayor fiabilidad a los criterios utilizados. La resistencia a la insulina (RI) es otro trastorno endocrino-metabólico muy asociado a la fisiopatología del SOP, y como tal , ha sido parte de este estudio con el objetivo de identificar qué criterios son los que detctan RI con mayor exactitud en pacientes con SOP. 2.HIPOTESIS Nuestra hipótesis de trabajo es que uso de un nuevo criterio ecográfico (tener más de 25 folículos en un ovario) para el diagnóstico del SOP puede reducir su sobrediagnóstico sin reducir la sensibilidad y especificidad para detectar problemas endocrinos o metabólicos. El principal objetivo será analizar si el uso de un nuevo criterio ecográfico (“un recuento de folículos mayor de 25”) para definir qué es un SOP delimita mejor a las pacientes con problemas endocrinos y metabólicos. Como objetivo secundario, valoraremos si la determinación de un valor de AMH por encima de 12 pudiera sustituir al criterio ecográfico clásico. 3. DESARROLLO TÉCNICO Para este estudio fueron reclutadas mujeres en edad comprendida entre 18 y 35 años que no cumplieran los criterios de exclusión detallados más abajo y que pudieran constituir un sesgo para los resultados finales. Estas mujeres fueron reclutadas en varios centros entre Granada y Almería. Estudio. La recogida de datos y el material de estudio siguieron las normas de la declaración de Helsinki de 2000. Las participantes fueron informadas del proyecto detalladamente y en todos los casos se les ofreció la posibilidad de no participar en el estudio. En el caso en que alguna paciente hubiera querido ser retirada del estudio en algún momento, se le facilitó esta posibilidad. En caso que alguna paciente precisara de otro tipo de estudio o tratamiento, éste se le facilitaría según la buena práctica clínica. Los datos son anónimos y confidenciales sin posibilidad de revelar la identidad de las pacientes. Éstas no recibieron compensación económica alguna, sólo nuestro agradecimiento. Criterios de exclusión: -mujeres embarazadas -mujeres con patología endocrina, hepática u oncológica -mujeres que reciban algún tipo de tratamiento farmacológico que repercuta sobre el ciclo ovárico o hayan tomado esteroides sexuales (anticonceptivos, estrógenos, agonistas de la GnRH, etc) en los últimos tres meses. -mujeres sometidas a cirugía que pudiera comprometer la integridad del ovario Se constituyeron tres grupos: a) Grupo experimental: mujeres que presenten más de 23 folículos entre 2 y 9 mm en al menos uno de sus ovarios a partir de una exploración ecográfica. b) Grupo control: mujeres que cumplan el criterio ecográfico clásico de Rotterdam de PCOS: ovarios con más de 12 folículos de menos de 10 mm o con un volumen ovárico superior a 10 mL. c) Grupo normal:grupo de mujeres con ecografía normal, sin diagnóstico de PCOS, sin hiperandrogenismo, sin diagnóstico de anovulación por causas ajenas al síndrome, o patologías que cumplieran los criterios de exclusión. Las pacientes fueron reclutadas en las consultas de los centros mencionados, confeccionando una historia clínica completa, destacando aquellos aspectos ginecológicos que pudieran estar relacionados con el problema en cuestión (SOP). A las pacientes se les aplicó el test de Ferriman-Gallway (escala de hirsutismo) y se les realizó una exploración ginecológica. También se les practicó una ecografía transvaginal de órganos genitales internos con ecógrafos de alta resolución. Sistemáticamente se les realizó un estudio bioquímico en sangre donde se midieron los niveles de: hormona antimulleriana en ng/ml, testosterona total en ng/ml, globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) en mmol/l, glucemia basal en mg/dl, insulina libre en pmol/l, 17 hidroxi-progesterona en ng/ml, hormona tireotropa (TSH) en microU/ml, hormona foliculotropa (FSH) en pg/ml, estradiol en pg/ml y prolactina en ng/ml. De estos valores se calcularon el índice de resistencia a la insulina mediante el índice HOMA-IR (Glucemia x insulina) /405 considerándose insulinorresistencia un HOMA-IR igual o superior a 3 y el índice de andrógenos libres (FAI) mediante la fórmula testosterona total/SHBG x 100. También se les calculó el índice de masa corporal (BMI), peso en kg/estatura en m. 3.1. Desarrollo estadístico Los datos fueron recogidos en tablas Excel® y una vez completado el reclutamiento y recopilados todos los datos, éstos fueron volcados al programa estadístico SPSS 23.0®. Los intervalos de confianza en que se describieron los resultados son al 95%, alcanzándose la significación estadística para una p>0,05. Para la elección del umbral para el número de folículos, se realizó una Curva ROC, eligiendo así el que presentaba una mejor sensibilidad y especificidad. El test de significación estadística empleado para la comparación de las medias de las variables cuantitativas entre los tres grupos fue el test de Kruskal-Wallis, test no paramétrico, dada la no normalidad demostrada de las variables a estudiar. Para las variables que arrojaron un resultado significativo, se aplicó el test U de Mann Whitney con la corrección de Bonferroni para ejecutar una comparación por pares, precisando así dónde se encontraban las diferencias. Para el análisis de las variables cualitativas se ha aplicado el test de Chi-Cuadrado de Pearson, y la prueba Z con la corrección de Bonferroni para comparar proporciones, junto con las medidas de frecuencia por categoría. Para el estudio de la correlación entre los valores de hormona antimülleriana y la presencia o no de hiperandrogenismo o resistencia a la insulina, se calculó el área bajo la curva ROC en ambos casos. 4. CONCLUSIÓN En este estudio evaluamos el riesgo de padecer HA según la escala de Ferriman-Gallway , el valor del índice de andrógenos libres (FAI) y resistencia a la insulina (RI), hallando un aumento de riesgo de más del 100% para cada variable cuando se observaban más de 22 folículos, concretamente del 119% de presentar HA, del 238% de presentar un FAI elevado y del 168% de padecer RI . Por otro lado, no se hallaron diferencias significativas en cuanto a niveles de insulina y los valores del test HOMA-IR entre las mujeres con SOP y menos de 23 folículos (grupo control, CG) y las mujeres sin SOP (grupo normal, NG). En el presente estudio, se ha observado que un valor del test HOMA-IR patológico está relacionado con un número superior de folículos y el criterio ecográfico que proponemos puede redefinir mujeres con SOP con un mayor riesgo de RI o Diabetes Mellitus. En nuestro estudio, la determinación de AMH muestra que sus valores difieren entre grupos, siendo superiores en las mujeres con el criterio ecográfico que se propone (más de 22 folículos, EG), pero influenciado por la edad, por lo que no pensamos que la AMH informe adecuadamente qué mujeres con SOP tienen un riesgo endocrino o metabólico aumentado, salvo que los valores se estratifiquen por edades adecuadamente. En definitiva, pensamos que el criterio de al menos 23 folículos en al menos un ovario puede ser un criterio válido para identificar qué mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de RI y HA, pudiendo evitarse el sobre diagnóstico.