Factores de riesgo, ansiedad y depresión en la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, Dispepsia funcional, y sus subgrupos. Estudio transversal en 357 pacientes

Resumen

Antecedentes. La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es una entidad que incluye la presencia de síntomas como el ardor retroesternal o pirosis y/o regurgitación, secundarios al paso del contenido gástrico (ácido o alcalino) hacia el esófago, afectando al bienestar del paciente, con independencia de la presencia o no de lesiones orgánicas. Si las hay, tras la práctica de una gastroscopia, hablamos de esofagitis erosiva (EE), si no, de ERGE no erosiva (ENE). Una exploración que es útil para definir si un reflujo es patológico o fisiológico es la pH-metría de 24 h., con o sin impedanciometría asociada. También se han utilizado, como procedimiento de evaluación de la ERGE, conceptos sintomáticos como la Probabilidad de Asociación Sintomática (PAS-positiva, cuando coindicen síntomas y episodios de reflujo en ≥ 95% de los casos) o el Índice Sintomático (IS-positivo, cuando esa coincidencia sucede en > 50% de los episodios de reflujo). La pH-metría no tiene interés en la EE pues la cualidad y/o cantidad del reflujo es suficientemente lesiva como para producir lesiones macroscópicas (visibles); pero si tiene utilidad para subclasificar la ENE en ENE verdadera (pH-metría positiva) y Esófago Hipersensible (pH-metría negativa, con PAS/IS positivos). Hablamos de Pirosis funcional si hay síntomas similares a los de la ERGE, con gastroscopia y pH-metría normales y PAS/IS negativos. La PF no se considera parte del espectro de la ERGE. Todas estas entidades quedan definidas en los criterios de Roma IV. Existen tres grupos de pacientes que se solapan con facilidad y que, por ello, no son fáciles de clasificar. Así, a la conocida dificultad diferencial entre ENE y PF (ambos pueden ser refractarios a los IBP), se añade ahora la de la Dispepsia Funcional (DF), según los criterios de Roma IV, y sus subgrupos: Síndrome de dolor epigástrico (SME), Síndrome de molestias postprandiales (SMP) y síndrome mixto (SMx). Hipótesis y justificación. Según lo expuesto anteriormente se hace necesario establecer el valor diagnóstico de diversos cuestionarios validados y su relación con dos grupos sintomáticos: ERGE y DF; así como conocer su prevalencia en nuestro medio y en pacientes con ansiedad y depresión. Objetivos. Primarios: 1. Estudiar la prevalencia de la ERGE en pacientes a los que, de forma correlativa, y por diversas razones, se les practica una gastroscopia, subdividiéndolos en los siguientes grupos diagnósticos, basados en los síntomas: • Grupo control asintomático: Pacientes SIN síntomas de ERGE y DF según cuestionarios específicos. • Pacientes CON síntomas de ERGE, subclasificados endoscópicamente en ERGE no erosiva (ENE) • Pacientes CON síntomas de Dispepsia funcional (DF) 2. Evaluar el nivel de estrés y el grado de depresión de cada paciente Secundarios: 1. Evaluar el nivel de estrés y el grado de depresión de cada paciente y la correlación con la clínica. 2. Valorar la correlación de distintos fármacos y tóxicos (alcohol, tabaco) con la sintomatología de DF y ERGE, así como con la ansiedad y la depresión. Metodología. 1. Pacientes: Se evaluaron 357 pacientes correlativos remitidos al Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico San Cecilio, Santa Ana y Virgen de las Nieves de Granada con el fin de practicarles una gastroscopia diagnóstica. A todos los pacientes se les tomarán los siguientes datos: sexo, edad, peso, consumo de tabaco, alcohol y fármacos de uso frecuente y, tras la endoscopia y cuestionarios, fueron clasificados en los siguientes grupos: • Grupo control: Lesiones (-), síntomas de ERGE (-) y DF (-) • Grupo ENE: Lesiones (-), síntomas de ERGE (+) y DF (-) • Grupo DF: Lesiones (-), síntomas de ERGE (-) y DF (+) • Grupo mixto: Lesiones (-), síntomas de ERGE (+) y DF (+) 2. Criterios de Exclusión: Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes que diagnosticados de enfermedad coronaria reciente, lesiones orgánicas macroscópicas en esófago (excepto esofagitis eosinofílica), estómago o duodeno, así como tumores de boca, garganta, vías respiratorias altas o pulmón, historia de cirugía gastrointestinal alta, embarazo o lactancia, síntomas alarmantes (anemia, disfagia, pérdida de peso,..), alergia o intolerancia a IBP (si se selecciona para evaluación de respuesta terapéutica con IBP), cualquier comorbilidad grave, no entender bien la lengua española. 3. Cuestionarios: Todos los pacientes fueron evaluados por un gastroenterólogo experto, quien les interrogó a cerca de las preguntas que formaban parte de los 3 cuestionarios utilizados y aclaró las dudas que pudieran referir los pacientes. Dichos cuestionarios sirvieron para detectar la presencia de ERGE, DF, y los estados de ansiedad y/o depresión: • Cuestionario GERD-Q • Cuestionario LDQ-SF • Cuestionario Roma IV • Cuestionario HADS 4. Métodos. La gastroscopia se realizó tras un mínimo de 8 horas de ayuno, utilizando un endoscopio GIF 190 de Olympus (Japón ) y sedación con propofol según el protocolo de cada centro. Las esofagitis fueron clasificadas endoscópicamente según los criterios de Los Ángeles (8): 1. Grado A: Una o varias lesiones mucosas de < 5 mm 2. Grado B: Una o varias lesiones mucosas de > 5 mm, sin continuidad entre la parte más prominente de dos pliegues mucosos 3. Grado C: Una o varias lesiones mucosas con continuidad entre la parte más prominente de varios pliegues mucosos, pero no circunferencial 4. Grado D: Lesión mucosa circunferencial. 5. Análisis estadístico. Los datos fueron expresados como medias ± DS o como porcentajes. Las medias de las variables continuas se compararon utilizando la prueba de ANOVA de una vía y, si las variables eran categóricas, la prueba del χ2. El análisis univariante se utilizó para detectar los factores de riesgo asociados a los diversos grupos y el análisis multivariante (regresión logística) para determinar cuáles eran los factores de riesgo significativos independientes. Se consideraron significativos los p-valor<0.05. La OR (odds ratio) y el 95%-IC (intervalos de confianza) se utilizaron para estimar la asociación entre diferentes parámetros y grupos/subgrupos. Para los diferentes cálculos se utilizó el programa estadístico SPSS-22.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). 6. Consentimiento informado y Comité Ético. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del CEI de Granada el 19/07/2018, de acuerdo con la declaración de Helsinki. Todos los pacientes que quisieron participar en el estudio firmaron un Consentimiento Informado sobre las condiciones del estudio y exploraciones del mismo. Resultados 45/338 pacientes fueron controles. 198/58.6% se clasificaron como ERGE, 81/24.0% EE (49/14.5% sintomática, y 32/9.5% asintomática), 117/34.6% NERD, 176/52.1% DF (43/12.7% Síndrome dolor epigástrico, 36/10.7% Síndrome molestias postprandiales, y 97/28.7% solapamiento epigastralgia-molestias postprandiales). 81 solapaban ERGEDF. El análisis multivariante encontró las siguientes asociaciones significativas: Edad en NERD y DF; sexo en EE, EE-asintomática y DF; IMC en NERD y DF; alcohol en EE; Ansiedad/depresión en DF; toma de antagonistas del calcio en EE e inhaladores en DF. Comparando el grupo control vs difrentes grupos/subgrupos encontramos significativamente más ansiedad en NERD, solapamiento DF-ERGE, DF y todos sus síndromes Roma-IV; más depresión en DF, solapamientos epigastralgia-molestias postprandiales y ERGE-DF; y más ansiedad+depresión en NERD, DF, y solapamientos epigastralgia-molestias postprandiales y ERGE-DF. Conclusiones 1. Las diferentes prevalencias de ERGE y sus fenotipos (EE y ENE) apreciadas en nuestra población de 357 pacientes remitidos para estudio endoscópico en hospitales de 3º nivel fueron: ERGE: 55.5%, EE: 22.7% (EEs: 13.7%, EEa: 9.0%) y ENE: 32.8% 2. Las respectivas prevalencias de DF y sus subgrupos (SDE, SMP y SMx) según los criterios de Roma IV fueron: DF: 49.3%, SDE: 12.0%, SMP: 10.1% y SMx: 27.2% 3. Una menor edad se relacionó de forma significativa e independiente con la presencia de una ENE (reducción en su frecuencia en un 2.2% por año de vida) y la de una DF (reducción en su frecuencia del 2.4% por año de vida). 4. Respecto al sexo, la EE y la EEa son más frecuentes en los varones vs. mujeres (OR = 3.804 y 3.392, respectivamente). Por el contrario, la DF fue más frecuente en la mujer vs. varón (OR = 0.273; referencia 1 para el varón), lo cual es un hallazgo muy característico de los procesos funcionales. 5. La existencia de un IMC entre 25-35 Kg/m2 (sobrepeso y obesidad grado I) fue un factor de riesgo independiente para la ENE que, al representar los 2/3 de las ERGE. Por el contrario, un IMC < 25Kg/m2 vs. IMC ≥ 25 Kg/m2 fue un factor de riesgo significativo e independiente para la DF, lo que podría estar en relación con una menor ingesta o un status anorexígeno ante la existencia de importantes molestias dispépticas. Ello coincide con que el subgrupo predominante en nuestros pacientes con DF fue el SMx (55% de las DF), con su amplio repertorio sintomático 6. El alcohol (> 20 g/d) se relacionó de forma independiente y muy significativa (OR = 8.608) con la presencia de EE. 7. Entre los fármacos evaluados como factores de riesgo se encuentran los antagonistas de los canales del calcio, lo que parece estar en relación con el demostrado efecto adverso de estos fármacos sobre la motilidad esofágica y, sobre todo, sobre la relajación del esfínter esofágico inferior. Los inhaladores respiratorios (en especial los agonistas adrenérgicos β2: salbutamol) se asociaron de forma significativa e independiente con la DF, aunque este dato debe de ser tomado con prudencia dado que el análisis de los síntomas propios de la ERGE: pirosis, y propios de la DF: ardor y dolor epigástricos puede ser confuso, dificultoso y solapado, tanto para el perceptor (paciente) como para el interlocutor (médico). 8. La ansiedad fue significativamente más frecuente en lo pacientes con ERGE y en aquellos con el fenotipo ENE. De nuevo, un proceso con síntomas, pero sin lesiones muestra un trastorno psicológico de forma más frecuente vs. controles. En esta línea está el contundente hallazgo de una mayor frecuencia de la ansiedad en la DF y todos sus subgrupos (SDE, SMP y SMx), así como el síndrome de solapamiento SSRD, respecto al grupo control. 9. La depresión, al contrario que la ansiedad, no parece relacionarse con la ERGE o sus fenotipos. Sin embargo, respecto al grupo control, si fue significativamente más frecuente en la DF, SMx y SSRD. 10. Solapamiento ENE y DF. La ansiedad y la depresión se presentan de una forma importante y frecuente en la DF y subgrupos; sin embargo, solo la ansiedad se relaciona con el fenotipo ENE. Nuestros datos también sugieren una importante base fisiopatológica común para la ENE y la DF. Ambos son procesos con síntomas y sin lesiones endoscópicas que, con mucha frecuencia, se solapan (en nuestro estudio, el 69% de las ENE cumplían los criterios de DF, y el 46% de las DF cumplían los criterios de ENE), que suelen afectar más a pacientes con edades medias-bajas y que muestran una alta prevalencia de trastornos psicopatológicos. Referencias bibliográficas. 1. Savarino E, Zentilin P, Mastracci L, Dulbecco P, Marabotto E, Gemignani L, et al. Microscopic esophagitis distinguishes patients with non-erosive reflux disease from those with functional heartburn. J Gastroenterol 2013;48:473-82 2. Tack J, Caenepeel P, Arts J, Lee KJ, Sifrim D, Janssens J. Prevalence of acid reflux in functional dyspepsia and its association with symptom profile. Gut 2005;54:1370-6. 3. Xiao YL, Peng S, Tao J, Wang AJ, Lin JK, Hu PJ, et al. Prevalence and symptom pattern of pathologic esophageal acid reflux in patients with functional dyspepsia based on the Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2010;105:2626-31 4. Quigley EMM. Functional dyspepsia (FD) and non-erosive reflux disease (NERD): overlapping o discrete entities?. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2004;18:695-706 5. Aro P, Talley NJ, Johansson SE, Agréus L, Rokainen J. Anxiety is linked to new-onset dyspepsia in the Swedish population: a 10 year-follow-up study. Gastroenterology 2015;148:928-37 6. Geeraerts A, Van Houtte B, Clevers E, Geysen H, Vanuytsel T, Tack J, Pauwels A. Gastroesophageal reflux disease-functional dyspepsia overlap: do birds of a feather flock together? Am J Gastroenterol 2020;115:1167-82 7. Losa M, Manz SM, Schinler V, et al. Increased sensitivity, elevated anxiety, and depression levels in patients with functional esophageal disorders and non-erosive reflux disease. Neurogastroenterol Motil 2021;33:e14177 8. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2022;117:27-56 9. Aziz I, Palsson O, Törnblom H, et al. Epidemiology, clinical characteristics, and association for symptom-based Rome IV functional dyspepsia in adults in the USA, Canada, and the UK: a cross-sectional population-based study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3:252-62 10. Choi JM, Yang JI, Kang SJ, et al. Association between anxiety and depression and gastroesophageal reflux disease: results from a large cross-sectional study. J Neurogastroenterol Motil 2018;24:593-602