Innovaciones tecnológicas diagnóstico-terapéuticas y su aplicación en el cáncer de próstata

Resumen

El manejo terapéutico del cáncer de próstata se puede llevar a cabo mediante diversas opciones, vigilancia clínica activa, cirugía, radioterapia, y/o tratamientos sistémicos. La selección adecuada debe realizarse atendiendo a factores relacionados con el paciente (edad, estado general o preferencias) y con el tumor (como el estadio o extensión de la enfermedad). En este sentido, los avances tecnológicos han incorporado herramientas al diagnóstico por imagen como la resonancia magnética o la tomografía por emisión de positrones (PET), que permiten aumentar la precisión y mejorar la clasificación de cada caso, y así individualizar la selección de los tratamientos, incluso definiendo los objetivos terapéuticos, como en el caso de la radioterapia (RT). Asimismo, en los últimos años se han llevado avances tecnológicos en el campo de la RT, con el objetivo, por un lado, de mejorar los resultados oncológicos, y reducir los posibles efectos secundarios, por otro. De tal manera, el progreso desde la RT conformada tridimensional hasta la RT guiada por la imagen (IGRT), la RT de intensidad modulada (IMRT), o la arcoterapia volumétrica modulada (VMAT), ha permitido llevar a cabo tratamientos más precisos y seguros y que han conducido a explorar dosis más elevadas así como utilizar esquemas de tratamientos más cortos y biológicamente más efectivos, como el hipofraccionamiento moderado y el ultrahipofraccionamiento. En el caso de la IMRT, la modulación de los haces radiación por colimadores multiláminas y algoritmos informáticos, permitió a los planificadores mejorar la conformación de los haces ajustándolos a los objetivos de tratamiento y a los órganos sanos, optimizando e individualizando las distribuciones de dosis frente a técnicas convencionales. La modificación de algunos parámetros en los equipos de tratamiento, (como la tasa de dosis, la velocidad del movimiento del gantry o de las láminas del colimador), permitieron desarrollar la VMAT, un tipo de IMRT que permite acortar el tiempo de cada sesión, reduciendo la probabilidad de los movimientos y aumentando la seguridad y eficacia terapéutica (al disminuir la posibilidad de reparación del daño sobre las células tumorales). Los tratamientos de mayor conformación se han visto beneficiados también por la IGRT. El control por imagen reduce la incertidumbre y garantiza una mayor precisión en la aplicación de la RT al minimizar errores relacionados con el posicionamiento, movimiento o localización de los volúmenes de tratamiento. Gracias a los mejores resultados obtenidos con los avances tecnológicos en efectos adversos con RT, se ha explorado la escalada de dosis de tratamiento (dosis total de tratamiento mayores a las convencionales de 64 Gy – 70 Gy), demostrando aumentar la supervivencia libre de fallo bioquímico en pacientes con cáncer de próstata. Por otra parte, han permitido emplear de manera segura esquemas de tratamiento más cortos (hipofraccionamiento), al aumentar la dosis por fracción y reduciendo el número de fracciones. Los esquemas de hipofraccionamiento moderado (dosis de 2 Gy - 5 Gy por fracción) y ultrahipofraccionados (> 5 Gy por fracción) se basan en la particular radiosensibilidad del cáncer de próstata a dosis altas por fracción. Esta ventaja biológica y el avance de las técnicas de radioterapia han mostrado que el hipofraccionamiento es seguro y eficaz (al menos no inferior a esquemas normofraccionados de 2Gy por fracción), además de ser más conveniente para los pacientes. A pesar de los numerosos y rápidos avances, la investigación en el ámbito de las innovaciones tecnológicas, y en particular en radioterapia, es limitada, éticamente discutible en algunos casos, y está viendo reducida su producción científica en los últimos años. De manera que estudiar los posibles beneficios, en términos de resultados clínicos u oncológicos, así como en la calidad de vida de los pacientes, parece fundamental para demostrar su validez científica y su valor para la sociedad. El objetivo de esta tesis fue comprobar el impacto de los avances tecnológicos en el diagnóstico y el manejo, especialmente con RT, de los pacientes con cáncer de próstata, así como en la efectividad del tratamiento. Específicamente el trabajo se diferenció en dos partes. En una primera parte, el objetivo fue comprobar los resultados en el diagnóstico y estadificación con nuevas técnicas de imagen molecular, y en particular con PET/TC-colina, y si los resultados condicionaban el diagnóstico, el cambio de estadio y el manejo posterior con radioterapia, qu ese produjo en un 37.5% de los casos. Y, en una segunda parte, el objetivo fue verificar que los avances tecnológicos permiten realizar tratamientos con esquemas de radioterapia con dosis elevadas y fraccionamientos más cortos, de manera segura y eficaz. En concreto, evaluar los resultados en pacientes con cáncer de próstata localizado en términos control de la enfermedad, toxicidad y calidad de vida, empleando un esquema hipofraccionado y escalada de dosis con técnica de VMAT e IGRT, con un esquema de 66Gy en 22 fracciones. Con una mediana de seguimiento de 75 meses, la supervivencia, toxicidad aguda, toxicidad tardía y calidad de vida mostraron resultados clínicos favorables. Los avances tecnológicos, como las modalidades de imagen molecular (por ejemplo, PET/TC-colina) están permitiendo realizar diagnósticos cada vez más exactos y precisos, que condicionan el manejo de los pacientes con cáncer de próstata. Y de manera paralela, los resultados de los tratamientos con técnicas más sofisticadas demuestran también mayor precisión y seguridad. Se comienzan a objetivar beneficios clínicos, pero se requieren más estudios y mayor seguimiento para determinar un impacto más significativo en los resultados oncológicos.