Precisión del diagnóstico óptico en pólipos entre 5 y 15 mm y sus implicaciones sobre el seguimiento. estudio prospectivo multicéntrico (estudio POPS)

Resumen

INTRODUCCIÓN La resección endoscópica de pólipos adenomatosos de colon ha demostrado reducir la mortalidad por cáncer colorrectal, que es actualmente la segunda causa de muerte en los Estados Unidos (1, 2). En España, el cáncer colorrectal es el que presenta mayor incidencia de forma global. Tradicionalmente se ha considerado la anatomía patológica como el patrón oro para el diagnóstico de pólipos colorrectales en la que el 43% de los pólipos resecados se consideran benignos, y un 1% ha iniciado su transformación a la malignidad (3). Los pólipos de colon pueden ser neoplásicos o no neoplásicos. Dentro de los no neoplásicos los más frecuentes son los inflamatorios, sin potencial de malignización. Dentro de los neoplásicos, los pólipos adenomatosos son los más frecuentes y se trata de tumores de epitelio neoplásico benignos, que pueden ser sésiles o pediculados, con apariencia neoplásica observable en el examen de su arquitectura glandular. Por definición, todos los adenomas colorrectales son displásicos, y puede graduarse subjetivamente esta displasia en 3 categorías: leve, moderada y grave, aunque en la práctica clínica suele agruparse en dos categorías: displasia de bajo grado (leve y moderada) y de alto grado (grave). El objetivo global de la colonoscopia de cribado del cáncer colorrectal es la detección precoz de pólipos y la resección endoscópica de los mismos. Con respecto al diagnóstico, disponemos de endoscopios de alta calidad que permiten detectar cada vez un mayor número de lesiones y existiendo una serie de características que orientan hacia la posibilidad de evolución a cáncer, como es el patrón de criptas (pit pattern) observado con los diferentes filtros ópticos y electrónicos, la friabilidad al roce, induración, ulceración, la no elevación con la inyección submucosa y la presencia de «piel de pollo» (chicken skin) en torno al pólipo. Tras la polipectomía endoscópica se determinará la periodicidad de seguimiento endoscópico, cuyo objetivo es evitar el desarrollo de un cáncer colorrectal. Su realización se basa en los siguientes criterios (4,5): 1. Histología: Los pólipos adenomatosos con más de un 25% de componente velloso, displasia de alto grado o cáncer invasivo tienen riesgo de cáncer metacrónico. 2. Número de pólipos: Los estudios sugieren que pacientes con un número limitado de pólipos (<3) que se extirpan no tienen un riesgo aumentado de neoplasia avanzada. En cambio, la presencia de un o más adenomas avanzados predicen una mayor probabilidad de adenoma avanzado y CCR. 3. Tamaño de los pólipos: En pacientes con uno o más adenomas mayores de 10 mm el riesgo de neoplasia avanzada es mayor, comparado con aquellos que no presentan pólipos o en los que son de menor tamaño. El riesgo de neoplasia avanzada se incrementa con el incremento en el tamaño de la lesión. La histopatología de los pólipos sigue siendo el patrón oro para un diagnóstico correcto. No obstante, a lo largo de los últimos años numerosos estudios han demostrado que las nuevas técnicas de magnificación y alta definición con filtros ópticos y electrónicos podrían hacer innecesario el examen histológico en determinados contextos de modo que se pueda predecir en vivo su naturaleza y tamaño con poco margen de error, permitiéndonos así una estrategia de «resecar y descartar» para adenomas de bajo riesgo o de «diagnosticar y dejar» para pólipos sin potencial de malignización (pólipos de recto-sigma hiperplásicos). Esta aproximación puede suponer un incremento de la seguridad del paciente, así como un ahorro económico significativo (6). OBJETIVOS PRIMARIOS 1. Determinar la precisión de endoscopistas experimentados, que trabajan en diversos tipos de hospitales, en la estimación del tamaño e histología de pólipos de entre 5 y 15 mm y si las recomendaciones ofrecidas al paciente en base a este diagnóstico son adecuadas o se deben basar primordialmente en el examen histológico de la pieza. SECUNDARIOS 1. Valorar las diferencias del tamaño del pólipo in situ, en fresco y tras su fijación en formol. 2. Evaluar la proporción de adenomas serrados sésiles que no se logran diagnosticar adecuadamente mediante diagnóstico óptico. 3. Evaluar la posibilidad de desarrollo, de forma piloto, de un programa de revisiones no presenciales, sin otra comunicación con el paciente salvo un contacto telemático y registro en su historia compartida con Atención Primaria, en casos en los que el nivel de confianza sobre la naturaleza del pólipo por parte del endoscopista sea elevado. MATERIALES Y MÉTODOS Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, parcialmente cegado y sin seguimiento. Los hospitales participantes en el estudio fueron el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, Hospital Santa Ana de Motril, Hospital de Poniente de El Ejido, Hospital Vega Baja de Orihuela y el Hospital Virgen del Puerto de Plasencia. Incluimos en el estudio a pacientes que acudieron a los centros participantes para colonoscopia programada (por cualquier motivo) y se les realizó polipectomía en ese mismo acto de lesiones de entre 5 y 15mm, en el periodo comprendido entre diciembre de 2019 y octubre de 2020. Criterios de inclusión: ser mayor de 18 años, pólipos cuyo tamaño se estima por el endoscopista antes de la medición entre 5 y 15mm y firma del consentimiento informado. Criterios de exclusión: pólipos en los que el endoscopista estima inicialmente un tamaño menor a 5 mm y mayor de 15 mm, imposibilidad de resecar los pólipos por diversos factores atribuibles al paciente o a otras causas, pólipos que no se recuperan, resección en varios fragmentos o piecemeal, pacientes con síndromes de poliposis e histología de pólipos ya conocida con anterioridad, negativa a la firma del consentimiento informado. Protocolo de estudio: cualquier paciente sometido a colonoscopia en los centros participantes a los que se les detectaban pólipos de colon en el periodo de estudio, primero se realizaba una evaluación morfológica y óptica mediante endoscopia (clasificación de Paris y NICE), se estimaba visualmente el tamaño y se incluían aquellas de tamaño estimado entre 5 y 15 mm, se resecaban las lesiones en bloque, una vez recuperadas, se medían con una regla o pie de rey y se enviaban a estudio anatomopatológico cada lesión en un bote independiente. En un segundo tiempo se registraba el tamaño medido en el laboratorio de Anatomía Patológica y el diagnóstico histológico. Variables: para el estudio se recogieron 47 variables: explicativas, demográficas, endoscópicas, histológicas y de evolución del paciente. Todos los datos fueron recogidos en una base de datos prospectiva, donde solo se incluye el código de estudio, lo que ha permitido una anonimización de datos más eficaz. Cada pólipo se ha introducido en la base de datos por separado, independientemente de que varios pólipos pertenezcan al mismo paciente. La variable objetivo es la concordancia en los plazos de revisión aconsejados según lo que el endoscopista diagnostica mediante el diagnóstico óptico y en función de los resultados finales de la anatomía patológica. RESULTADOS Se incluyeron un total de 532 pólipos resecados a 451 pacientes remitidos a nuestra unidad para realización de colonoscopia programada durante el periodo de estudio. La edad media de los pacientes fue de 64 años, siendo un mayor porcentaje hombres (69.2%) que mujeres (30.8%). La principal indicación fue una prueba de sangre oculta en heces positiva (47.4%), seguido en frecuencia por revisión de cáncer colorrectal intervenido o revisión de polipectomía previa (19.4%). El 36.1% de los pólipos estaban localizados en el colon derecho siendo el colon sigmoide la principal localización por tramos (29%). La mayoría de estos fueron sésiles (París 0-Is; 58%), seguidos en frecuencia por pediculados (París 0-Ip; 15%) y subpediculados (París 0-Is; 13.6%). En cuanto a la clasificación óptica usando NBI, un elevado porcentaje fueron considerados NICE 2 (81.6%), siendo el 14.3% NICE 1 y sólo un 3.8% NICE 3. Un 8% cumplieron criterios WASP para sospecha diagnóstica de pólipo serrado. El tipo histológico más diagnosticado por el patólogo fue el adenoma tubular en un 66% de los casos, seguido por pólipos hiperplásicos (12.3%) y adenomas túbulo-vellosos (11.3%), tal y como se muestra en la tabla 1. Se halló displasia de alto grado en el 6% de todos los pólipos resecados. El tamaño medio de los pólipos fue de 7mm, tanto el estimado por los endoscopistas, en la medición post-resección y en el laboratorio de anatomía patológica. En nuestro estudio encontramos diferencias significativas entre el tamaño estimado por el endoscopista y el tamaño «real» (medido tras resecar el pólipo) (7.71 ± 3.0 mm vs. 7.85 ± 3.07 mm; p= 0.018) así como entre el tamaño proporcionado por el patólogo y el tamaño «real» (7.39 ± 3.38 mm vs. 7.85 ± 3.07mm; p<0.0001). Posteriormente, analizamos la correlación entre el tamaño estimado por el endoscopista y el tamaño «real» (coeficiente de Spearman de 0.88; p< 0.0001) y la medición del patólogo (coeficiente de Spearman de 0.75; p<0.0001). Analizamos la diferenciación óptica endoscópica entre adenoma o carcinoma vs. pólipos hiperplásicos, y comparamos los resultados con el diagnóstico histológico definitivo, observando un 97.2% de sensibilidad y un 67.6% de especificidad, con un valor predictivo positivo (VPP) del 94.5% y un VPN del 80.6%, así como una concordancia del 92.8%. El índice de Kappa entre ambas pruebas fue de 0.69 (IC 95% 0.60-0.79). Cuando analizamos los criterios WASP frente al diagnóstico anatomopatológico de adenoma serrado, encontramos una baja sensibilidad (38.9%) pero una elevada especificidad (92.8%), con un VPP del 17.1%, un VPN del 97.6% y una concordancia global del 91.1% (índice de Kappa 0.20; IC 95% 0.10-0.42). Comparamos las recomendaciones de seguimiento proporcionadas por el endoscopista tras el procedimiento con las reales proporcionadas tras el estudio histopatológico (el «patrón oro» histológico es actualmente el aportado por el patólogo), tomando como «patrón oro» de medida de tamaño el diámetro post-resección para realizar las recomendaciones de seguimiento (7). En este sentido, el coeficiente Kappa ponderado entre ambas variables fue de 0.68 (IC 95% 0.632-0.739) y el coeficiente de contingencia C fue de 0.82 (Cmax Calculado de 0.894). Para las recomendaciones de seguimiento basadas en el informe del patólogo, el coeficiente Kappa ponderado que hallamos fue de 0.663 y el coeficiente de contingencia C de 0.80. Con respecto a los endoscopistas, en base a la presencia de criterios para decidir un seguimiento a tres años, menor a tres años o ausencia de necesidad de seguimiento, cuando lo comparamos con el estándar de referencia (tamaño post-resección y diagnóstico anatomopatológico), obtuvimos una sensibilidad de un 91.5%, una especificidad del 82.3%, un VPP del 93.2% y un VPN del 78.5%, siendo la concordancia global de un 89%. Teniendo en cuenta estos resultados, 28 pacientes (un 6.51%) deberían haberse realizado una colonoscopia de seguimiento más espaciada si sólo hubiésemos considerado el informe del endoscopista, mientras que 22 (un 4.8%) deberían haberse realizado la colonoscopia de seguimiento antes que lo establecido por protocolo. Cuando analizamos la necesidad o no de seguimiento para el endoscopista, obtuvimos un 96% de sensibilidad, 73% de especificidad, VPP 98.1% y un VPN del 56.4%, con una concordancia global del 94.5%. Resulta interesante señalar que 17 pacientes que precisaban seguimiento, no lo hubieran necesitado según las recomendaciones del endoscopista antes del análisis anatomopatológico. Inversamente, 8 pacientes que no precisaban seguimiento sí que fueron considerados para seguimiento por el endoscopista. Como habíamos establecido que el informe anatomopatológico por sí solo no era suficiente para establecer el programa de seguimiento, comparamos las recomendaciones teniendo en cuenta solo el tamaño y el diagnóstico aportado por el patólogo, con independencia del seguimiento «real» basado en el diagnóstico anatomopatológico y el tamaño del pólipo medido tras la resección por el endoscopista. Si tomamos como objetivo el límite de recomendaciones de seguimiento a tres años o menos, la información proporcionada por el patólogo tuvo una sensibilidad del 89.9%, especificidad de 87.9%, VPP 95.1%, VPN 76.8% y una concordancia global del 89.3% (Tabla 3). En cualquier caso, en cuanto a la necesidad de seguimiento o no, la sensibilidad fue del 97.8%, especificidad de 35.9%, VPP 94.1%, VPN 60.9% y concordancia de 92.4%. CONCLUSIÓN Los resultados más interesantes que obtuvimos son los relacionados con las recomendaciones de seguimiento, observando que las recomendaciones de los endoscopistas de control endoscópico a 3 años, dadas en base al tamaño estimado y el diagnóstico óptico, eran más precisas que las proporcionadas si se tomaban los datos del informe anatomopatológico. También debemos destacar que el VPN global que encontramos para histología adenomatosa estaba por encima de los estándares PIVI, incluso en una muestra procedente de un escenario clínico, académico y comunitario diferente (8.9). Estos resultados tienen dos consecuencias principales en la práctica clínica diaria: en primer lugar, las recomendaciones proporcionadas en el informe del endoscopista inmediatas a la resección de los pólipos deben ser suficientes para establecer un plan de seguimiento fiable en la mayoría de los casos, y, en segundo lugar, el informe anatomopatológico no debería ser el «patrón oro» para estas recomendaciones. Esto tiene un impacto relevante y directo en el manejo de los pacientes, sin necesidad de citas de revisión con el gastroenterólogo, ya que tan solo precisaríamos realizar una comprobación del informe anatomopatológico, modificando las recomendaciones de seguimiento solo a aquellos pacientes a los que se haya dado un diagnóstico óptico erróneo. También puede haber una serie de implicaciones en los procedimientos, especialmente en lo que respecta al tamaño de los pólipos, que podría determinarse por el técnico in situ después de la resección de los pólipos sin añadir mayor duración a la colonoscopia, así como en la precisión diagnóstica de los pólipos serrados sésiles, que sigue siendo un importante reto diagnóstico. Ciertamente, un protocolo basado en el diagnóstico óptico podría beneficiar en dos claros sentidos: una reducción considerable de las citas ambulatorias y una indicación más adecuada de los intervalos de seguimiento por colonoscopia. BIBLIOGRAFÍA 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018;68(1):7-30. 2. Zauber AG, Winawer SJ, O'Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Hankey BF, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med. 2012;366(8):687-96. 3. Qumseya BJ, Coe S, Wallace MB. The effect of polyp location and patient gender on the presence of dysplasia in colonic polyps. Clin Transl Gastroenterol. 2012;3:e20. 4. Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ, Ho MN, Gottlieb L, Sternberg SS, et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993;328(13):901-6. 5. Martinez ME, Baron JA, Lieberman DA, Schatzkin A, Lanza E, Winawer SJ, et al. A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. Gastroenterology. 2009;136(3):832-41. 6. Mason SE, Poynter L, Takats Z, Darzi A, Kinross JM. Optical Technologies for Endoscopic Real-Time Histologic Assessment of Colorectal Polyps: A Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2019;114(8):1219-30. 7. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, Burke CA, Dominitz JA, Kaltenbach T, et al. Recommendations for Follow-Up After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. 2020;115(3):415-34. 8. Committee AT, Abu Dayyeh BK, Thosani N, Konda V, Wallace MB, Rex DK, et al. ASGE Technology Committee systematic review and meta-analysis assessing the ASGE PIVI thresholds for adopting real-time endoscopic assessment of the histology of diminutive colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2015;81(3):502 e1- e16. 9. Mason SE, Poynter L, Takats Z, Darzi A, Kinross JM. Optical Technologies for Endoscopic Real-Time Histologic Assessment of Colorectal Polyps: A Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2019;114(8):1219-30.