Valor del gradiente de descenso de parathormona y del número de paratiroides identificadas en la predicción precoz de hipocalcemia tras tiroidectomía total

Resumen

INTRODUCCIÓN La tiroidectomía total es la técnica quirúrgica más habitualmente empleada para el manejo de la enfermedad benigna bilateral y maligna del tiroides. El hipoparatiroidismo constituye su complicación más frecuente, y contribuye a aumentar la morbilidad y los costes económicos asociados a dicho procedimiento. Se produce como consecuencia de la pérdida de función –transitoria o permanentede las glándulas paratiroides tras la cirugía. Aunque esta disfunción glandular suele derivar en hipocalcemias leves y transitorias, en un porcentaje no desdeñable de casos puede ser un cuadro grave con riesgo vital para el paciente, o mantenerse permanentemente. Por ello, la posibilidad de predecir esta complicación de forma precoz, fiable, y simple cobra especial importancia. Han sido numerosos los factores identificados como predictores de hipoparatiroidismo, los más relevantes relacionados con el tipo de intervención quirúrgica y con parámetros bioquímicos del postoperatorio precoz. El objetivo del estudio es detectar dichos factores, desarrollar una escala predictora de dicha complicación a partir de los más predictivos, y validarla posteriormente en una cohorte independiente de pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio prospectivo y unicéntrico, realizado sobre una cohorte de pacientes consecutivos sometidos a tiroidectomía total por cualquier indicación. Los pacientes intervenidos entre mayo de 2012 y septiembre de 2015 formaron el grupo de estudio, y los operados entre noviembre de 2015 y octubre de 2016 un grupo de validación. Se excluyeron los enfermos menores de 14 años, los sometidos a cirugía de totalización, con patología paratiroidea concomitante, en tratamiento sustitutivo con calcio o bifosfonatos, que precisaran reintervención por sangrado, con falta de datos relevantes o seguimiento incompleto. Se recogieron datos demográficos, clínicos, bioquímicos, quirúrgicos y del postoperatorio. Se calculó la incidencia de hipocalcemia postoperatoria y de hipoparatiroidismo permanente. Se realizó un análisis bivariante y multivariante para identificar factores predictores independientes de hipocalcemia, que fueron usados para crear una escala predictora. Ésta se validó posteriormente en un set independiente de pacientes. Su capacidad predictiva se determinó mediante el cálculo del área bajo la curva ROC. RESULTADOS Se incluyeron 352 y 118 pacientes en el grupo de estudio y validación, respectivamente. En el primero, 73 enfermos (20,7%) desarrollaron hipocalcemia analítica, siendo sintomática en 43 de ellos (12,2% del total). El seguimiento a largo plazo detectó hipoparatiroidismo permanente en 11 casos (3,1%). Los resultados del análisis bivariante revelaron que entre los pacientes hipocalcémicos del grupo de estudio, la adición de disección cervical fue más frecuente (16,4% vs 10,4%; p=0,036), la cirugía más prolongada (p=0,038), y fueron mayores el número de glándulas paratiroides identificadas (p=0,001) y el gradiente de descenso de parathormona (PTH) del pre al postoperatorio (84,4% vs 24,4%; p<0,001). También lo fue el porcentaje de pacientes que sufrieron paratiroidectomía accidental (17,8% vs 5,7%; p=0,002). Por otro lado, las cifras absolutas de PTH intacta a las 4 horas tras finalizar la cirugía fueron menores en el grupo de casos con hipocalcemia (p<0,001). El número de paratiroides identificadas durante la cirugía se mostró altamente predictivo, con una relación lineal y directa con el riesgo de hipocalcemia postoperatoria. Dicho riesgo con una, dos, tres y cuatro glándulas identificadas fue del 9,4, 15, 24,4 y 34,8%, respectivamente. Las variables incluidas en estudio multivariante fueron el tipo de intervención quirúrgica realizada, el número de glándulas paratiroides identificadas, el gradiente de descenso de PTH, y la paratiroidectomía accidental. Este modelo reveló como factores predictores independientes de hipocalcemia postoperatoria un mayor número de glándulas paratiroides identificadas y un más acusado gradiente de descenso de PTH. Basado en ambas variables elaboramos una escala predictora de hipocalcemia analítica, denominada NuGra (Número de glándulas paratiroides identificadas- Gradiente de descenso relativo de PTH) scale. Su ecuación (exportable a hojas de cálculo y aplicaciones informáticas) permite el cálculo del riesgo individual de hipocalcemia para cada paciente. La capacidad predictiva que mostró el modelo fue alta (área bajo la curva ROC de 0,902, con intervalo de confianza de 0,857-0,947). Cuando se aplicó NuGra scale al grupo de validación, se obtuvo un área bajo la curva ROC de 0,956 con intervalo de confianza de 0,919-0,993, indicando un nivel de exactitud muy elevado. CONCLUSIONES Un mayor número de glándulas paratiroides visualizadas durante la tiroidectomía y un mayor gradiente de descenso relativo de PTH a las cuatro horas de la cirugía, son factores de riesgo independientes para el desarrollo de hipocalcemia postiroidectomía. La combinación de ambos parámetros, ha permitido la creación de una escala con alta capacidad para la predicción temprana del riesgo individual de hipocalcemia postoperatoria. NuGra scale ha sido validado en una muestra independiente de pacientes, obteniendo un nivel de exactitud muy elevado.