Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada de amiloide cerebral en dos fases en el diagnóstico cognitivo: utilidad en la práctica clínica

Resumen

Los biomarcadores de neuroimagen juegan un papel fundamental en el diagnóstico in vivo de la enfermedad de Alzheimer (EA). Para esta entidad, la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) de amiloide con [18F]florbetaben ([18F]FBB) da información del depósito cortical de amiloide-beta (Aβ), y la PET con 2-flúor-18-fluoro-2-deoxi-2-Dglucosa (PET-[18F]FDG) de la disminución del consumo cortical regional de glucosa que se produce ante la lesión neuronal y sináptica. Sería ideal obtener la información de estas dos modalidades realizando un único procedimiento PET. En una primera etapa se evaluó si la estimación de la perfusión en un protocolo de adquisición en dos tiempos de la PET-amiloide con [18F]FBB puede sustituir a la PET- [18F]FDG, en pacientes que cumplen Criterios de Uso Apropiado (AUC) para la realización de la PET-amiloide, para un potencial uso asistencial y en base al paralelismo bien documentado entre la perfusión cerebral y el metabolismo de la glucosa. Para ello, se seleccionaron 47 pacientes de forma prospectiva, que cumplían los AUC y se les realizó una PET-[18F]FDG, una adquisición de la PET-[18F]FBB precoz (a los 0-10 minutos post-inyección) y otra estándar (a los 90-110 minutos post-inyección). Las exploraciones se informaron visualmente y se analizaron cuantitativamente por Regiones De Interés (ROIs). Los resultados se compararon estadísticamente mediante la correlación de Pearson y la prueba t de Student. La PET-[18F]FBB precoz y la PET- [18F]FDG mostraron una buena correlación tanto en los informes visuales (kappa >0,74) como en el análisis cuantitativo basado en regiones, sin encontrarse diferencias significativas entre ambas exploraciones. En una segunda fase, se analizó prospectivamente la utilidad de la adquisición estándar de la PET-[18F]FBB y de la Tomografía Computarizada (TC) de la propia exploración PET/TC para distinguir entre pacientes con EA y sin EA, en 94 pacientes con deterioro cognitivo (DC). Se propuso el cálculo de los valores de captación estandarizados (SUVs) de amiloide, utilizando sólo los vóxeles de materia gris, mediante la información estructural que proporciona la TC adquirida simultáneamente con la PET. Los SUVs calculados de esta forma y mediante el procedimiento estándar (utilizar todos los vóxeles sin tener en cuenta la información de la TC), fueron comparados mediante diferentes modelos estadísticos con el objetivo de estimar qué método de cálculo permite clasificar mejor a los pacientes. Los resultados obtenidos sugieren que los SUVs calculados con el método propuesto separan sujetos EA de los que no lo son (no EA) de forma más precisa. En la etapa final de este trabajo se estudió la utilidad de la PET-[18F]FBB en la práctica clínica habitual, en un entorno real y en una población con DC que cumple los criterios AUC para PET-amiloide. Se realizó un estudio multicéntrico observacional y prospectivo de series de casos de 211 pacientes de dos hospitales de tercer nivel. Se estimó el grado de certeza o confianza diagnóstica aplicando una escala de 5 puntos (Likert) y se revisó el plan del tratamiento (específico o no para la cognición), antes y después de la PET-amiloide. La PET-amiloide fue positiva en 118 pacientes (55,9%) y negativa en 93 (44,1%). La confianza diagnóstica antes de la realización de la PETamiloide, en relación con los resultados de la PET-amiloide, mostró que tanto en el grupo de PET-amiloide negativa como positiva, la categoría más frecuente fue la probabilidad intermedia (45,7% y 55,1%, respectivamente). Después de la PETamiloide, la confianza diagnóstica mostró una distribución muy diferente siendo la categoría más frecuente en la PET-amiloide negativa muy baja probabilidad (70,7%) y baja probabilidad (29,3%); mientras que en el grupo con PET-amiloide positiva fue alta probabilidad (57,6%) y prácticamente seguro (39%). Sólo en 14/211 pacientes (6,6%) el resultado de la PET-amiloide no influyó en la confianza diagnóstica, mientras que en 194 pacientes (93,4%) la confianza diagnóstica mejoró significativamente después de los resultados de la PET-amiloide. La intención terapéutica se modificó en 93 pacientes (44,1%). Se inició un tratamiento específico después de la PET-amiloide en 80 pacientes (37,9%). Nuestros resultados nos permiten concluir que la adquisición precoz de la PETamiloide proporciona información clínica que conduce a resultados diagnósticos similares a los de la PET-[18F]FDG por lo que puede sustituirla potencialmente; el uso de los datos de la TC, que se adquiere simultáneamente con la PET-amiloide, mejora el análisis cuantitativo, la interpretación de las imágenes PET-amiloide y la precisión diagnóstica; la adquisición estándar de la PET-amiloide en pacientes con deterioro cognitivo leve que satisfacen los Criterios de Uso Apropiado y en un contexto clínico real incrementa la confianza diagnóstica en la enfermedad de Alzheimer y modifica el manejo terapéutico inicial, adecuando dicho tratamiento al diagnóstico del paciente.