Influencia de la microbiología y las escalas Texas, Wagner y Pedis en la evolución del pie diabético

Resumen

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad con una alta prevalencia (6% de la población general), que se incrementa con la edad (11% después de 65 años). Entre sus complicaciones tardías está la úlcera del pie. Es la causa más frecuente de hospitalización (25%), con estancias prolongadas, de los pacientes diabéticos. Entre el 14 y el 20% de estas úlceras requerirán una amputación. El pie diabético (PD) implica enormes costes personales, sociales, médicos y económicos y debe ser una de las complicaciones de la diabetes más fácilmente prevenibles a largo plazo. La lacra del PD tenderá a aumentar en el futuro debido a que los factores contribuyentes, como la neuropatía periférica y la enfermedad vascular, ya están presentes cuando el paciente es diagnosticado con diabetes tipo 2. Los sistemas de clasificación de las úlceras del PD son esenciales para la selección de las opciones de tratamiento, la evaluación de la evolución de las heridas con ese tratamiento y la comunicación entre profesionales. Existen varias escalas para evaluar el grado de gravedad de una úlcera diabética, analizando las características de la úlcera, la isquemia y la infección. Las escalas más utilizadas y globalmente aceptadas son la escala de Wagner, Universidad de Texas y PEDIS. Estas escalas han demostrado su utilidad correlacionando su grado de severidad con el riesgo de amputación. La escala de Wagner es fácil de usar y evalúa la profundidad de la herida, con la presencia de la osteomielitis en fases intermedias y la gangrena en etapas avanzadas. No evalúa la isquemia específicamente, pero la gangrena puede ser debida a la infección o isquemia en las etapas avanzadas. La escala de la Universidad de Texas es un poco más compleja, evaluando la presencia de isquemia e infección con la profundidad de la herida. La escala PEDIS es la más centrado en la infección. En el momento del diagnóstico de una úlcera infectada en el pie, debe iniciarse un régimen antibiótico empírico y posteriormente dirigido a los resultados obtenidos de los cultivos de la úlcera. Hay varios estudios con respecto a la bacteriología del PD, pero los resultados son variados y a menudo contradictorias. El objetivo del estudio fue establecer si la microbiología y las escalas TEXAS, PEDIS y Wagner predicen la amputación. Se trata de un estudio de cohorte prospectivo de 250 pacientes consecutivos con diagnóstico de PD e ingresados en la Unidad de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, España, entre enero de 2009 y septiembre de 2013. Se obtuvieron muestras de tejido para cultivo y las puntuaciones de las clasificaciones al ingreso y 24 horas más tarde. La infección fue monomicrobiana en 131 pacientes (52%). Staphylococcus aureus fue el patógeno más frecuente (76 pacientes, 30%); siendo resistente a la meticilina en el 26% (20/76). Escherichia coli y Enterococcus faecalis fueron 2ª y 3ª patógenos más frecuentes. Doscientos nueve pacientes (85%) requirieron la amputación, siendo mayor en 25 pacientes (10%). Las tres escalas se asociaron a amputación menor, pero no fueron predictores de este resultado. Los predictores de amputación menor en el análisis multivariante fueron la presencia de osteomielitis y la localización de la herida en el antepie y de amputación mayor la localizaciónde la úlcera en el medio-retro pie. Un índice tobillo-brazo (ITB) disminuido fue predictor de amputación mayor en el seguimiento. El coeficiente Kappa mostró un acuerdo inter-observadores moderado entre la primera evaluación y la reevaluación de las escalas Wagner, Universidad de Texas y PEDIS. En general, el 74% de los microorganismos gram-positivos fueron sensibles a quinolonas y el 98% a la vancomicina; el 90% de los microorganismos gram-negativos a la cefotaxima y el 95% a carbapenems.