Aplicación de la tecnología MALDI-TOF MS para la detección de carbapenemasas

Resumen

Introducción: Los carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem) son los antibióticos betalactamicos de mayor espectro de actividad, incluyendo un gran numero de bacilos Gram negativos (Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacterias) . Estos antibióticos tiene su uso restringido al ámbito hospitalario y suelen prescribirse en el contexto de infecciones nosocomiales. Tienen una excelente actividad antibacteriana debido a su elevada permeabilidad y a la gran estabilidad frente a la gran mayoría de betalactamasas. La resistencia a los carbapenems se debe mayoritariamente a la perdida de porinas para estos antibióticos junto con una producción de alguna cefalosporinasa o alguna betalactamasas de espectro extendido (BLEEs), pero últimamente esta apareciendo un nuevo fenómeno de resistencia ligado a la producción de betalactamasas con una extraordinaria actividad frente a los carbapenems: las carbapenemasas. Estas enzimas se dividen en tres clases según la clasificación de AMBLER: ¿ La clase A: cuyos máximos representantes son las enzimas del tipo SME, IMI, NMC, KPC y GES. Su particularidad reside en que son inhibidas in-vitro por el acido borónico y por el acido clavulánico. Hidrolizan todos los beta-lactamicos. ¿ La clase B: son metalo-ß-lactamasas del tipo IMP, VIM, NDM, SPM, GIM y SIM. Necesitan zinc en su centro activo lo que explica su inhibición por agentes quelantes de cationes como el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) o el ácido Dipicolínico, sin embargo no se ven afectadas por inhibidores suicida tipo clavulánico o tazobactam. Hidrolizan todos los betalactámicos a excepción del aztreonam. ¿ La clase D: corresponde a las enzimas de tipo oxacilinasas (OXA-48, OXA-163, OXA-181), estas enzimas son activas frente a los carbapenems pero poco o muy poco activas frente a cefalosporinas de tercera generación, si bien suelen ir siempre acompañadas de una coproducción de BLEEs confiriendo así una multiresistencia a la bacteria. Este tipo de enzimas tampoco se ve afectada por inhibidores suicidas. Tradicionalmente la detección de carbapenemasas se basa en un primer screening basado en el análisis del fenotipo de resistencia obtenido a partir de un antibiograma clásico, posteriormente se puede utilizar las propiedades de inhibición de cada grupo para confirmar la presencia de un determinado tipo de carbapenemasa, si bien esto resulta muy complicado y muy laboriosos ya que los métodos descritos presentan sensibilidades y especificidades muy variables. Por ultimo la confirmación final se debe de hacer por métodos moleculares, los cuales tienen como principal inconveniente que solo detectan enzimas ya conocidas, además de que solo suelen estar disponibles en centros de referencia. En esta ultima década los laboratorios de microbiología clínica están sufriendo una revolución, así pues estamos viviendo una sustitución de la microbiología clásica por nuevas técnicas diagnosticas basadas en la genómica y mas recientemente en el aérea de la proteómica. Una de las características de estas ultimas es su elevada fiabilidad pero sobre todo y lo que las convierten en una herramienta fundamental es su simplicidad y su corto periodo de respuesta, pudiendo así guiar hasta 24 horas antes al clínico en sus decisiones. Hablar de proteómica es hablar de espectrometría de masas y en el campo de la microbiología clínica eso es sinónimo de Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time Of Flight (MALDI-TOF). La espectrometría de masas MALDI-TOF es un espectrómetro con una fuente de ionización en forma de láser asistida por una matriz y un analizador de tiempo de vuelo. La ionización de moléculas mediante esta técnica es mas suave que con otros tipos de espectrómetros lo que permite analizar moléculas de mayor tamaño, poco volátiles y sensibles al calor sin que se degraden por eso se utiliza para el análisis de biomoléculas como péptidos, proteínas, glicoproteínas o oligonucleótidos. Se trata de un método que, mediante la aplicación de energía láser a una muestra embebida en una matriz, consigue vaporizar e ionizar esa matriz, y puede eventualmente producirse un fenómeno de arrastre que ionice a su vez una parte representativa de las proteínas contenidas en la muestra. Esas proteínas ionizadas son sometidas a aceleración en un campo eléctrico y a una migración a través de un tubo de vacío hasta un detector. El tiempo que transcurra desde su vaporización/ionización hasta su detección dependerá del cociente masa/carga (m/z) de esa proteína, y ese cociente m/z permitirá determinar la masa exacta de la proteína de manera extremadamente fiable. En el caso de los microorganismos, se genera de esta forma un perfil de proteínas con diferentes cocientes m/z, que se comporta como una huella dactilar, permitiendo identificar con gran fiabilidad al microorganismo a partir de dicho perfil mediante su comparación con una base de datos previamente creada. Esta es la utilidad para la que fueron diseñados estos aparatos en el campo de la microbiología clínica, pero tratándose de un espectrómetro de masas sus aplicaciones son ilimitadas por lo que no es de extrañar que se haya intentado utilizar este tipo de instrumentos con otros fines como el estudio de relaciones entre microorganismos mediante el análisis de su perfil proteico o la detección de mecanismos de resistencia, siempre con el mismo objetivo de acortar el tiempo de respuesta frente métodos tradicionales mas tradicionales. Justificación y desarrollo: Tres factores explican la alarma creada ante este tipo de microorganismos: ¿ Su elevada diseminación por transferencia a través de plásmidos. Es inevitable la comparación con la evolución de las cepas productores de CTX-M en la ultima década, lo cual hace suponer que si no ponemos los medios necesarios dentro de poco encontraremos este tipo de microorganismos multiresistentes no solo en el ámbito hospitalario ¿ La extrema dificultad para detectar este tipo de mecanismos de resistencia ya que a día de hoy no parece haber un método totalmente fiable para poder descartar la presencia de una carbapenemasa. ¿ La posibilidad de fracaso terapéutico usando carbapenems sí hay alguna carbapenemasa implicada ( aunque la cepa en cuestión sea sensible a carbapenems en el antibiograma). Parece evidente que tanto a nivel epidemiológico como a nivel clínico es necesario la puesta apunto de nuevos métodos de diagnostico rápidos y fiables para la detección de cepas productoras de carbapenemasas con el fin de optimizar el tratamiento y de limitar la difusión de este tipo de enzimas. En el caso de las carbapenemasas, al ser un mecanismo enzimático, estas enzimas van a provocar la inactivación de los antibióticos betalactámicos mediante una hidrolisis de su anillo central, con la consiguiente incorporación de una molécula de agua y por lo tanto un incremento del peso molecular de este compuesto de unos 18 Da. Este cambio de masa se puede monitorizar mediante MALDI-TOF MS, de modo que las cepas no productoras de carbapenemasas no modificaran el peso molecular del carbapenem. Este método comparado con los métodos de rutina clásicos proporcionaría una información mucho mas rápida ya que esta basada en una actividad enzimática y no en un crecimiento bacteriano que requiere incubaciones de al menos 24 horas. Basándonos en la posibilidad de detectar indirectamente la hidrólisis enzimática producida sobre los anillos ß-lactamicos, nuestro objetivo fue poner a punto esta metodología para poder aplicarla a la detección de carbapenemasas a partir de cultivos bacterianos o de muestras directas como los hemocultivos. Para ello se puso a punto la técnica a partir de cultivos de 24 horas sobre agar Muller-Hinton. Una vez a punto esta técnica se valido mediante un estudio prospectivo durante un periodo de 5 meses, aprovechando así para evaluar la incidencia de este tipo de microorganismos en nuestro medio. Adicionalmente también se utilizo esta metodología para detectar la presencia de este tipo microorganismos en una muestra clínica tan relevante como son los hemocultivos. Conclusiones: Respecto a la incidencia de cepas productoras de carbapenemasas esta fue bastante moderada con respecto a lo descrito en otras regiones. Si bien en nuestro hospital no se realiza de manera sistemática estudios de portadores lo que podría explicar el bajo numero de cepas productoras de carbapenemasas halladas. Respecto a la detección de carbapenemasas mediante MALDI-TOF, podemos concluir que es un a técnica fácil y muy fiable ya que presento una sensibilidad y una especificidad del 100 % durante el estudio prospectivo. Su aplicación para la detección directamente del hemocultivo resulto también excelente si bien debido a la baja incidencia de este tipo de microorganismos a día de hoy hace que no sea un técnica sugerente de incluirse en rutina. Bibliografía: ¿ Ambler RP. The structure of beta-lactamases. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1980 May 16;289(1036):321¿31. ¿ Ambler RP, Coulson AF, Frère JM, Ghuysen JM, Joris B, Forsman M, et al. A standard numbering scheme for the class A beta-lactamases. Biochem J. 1991 May 15;276(Pt 1):269¿70. ¿ Aston FW. THE STORY OF ISOTOPES. Science. 1933 Jul 7;78(2010):5¿6. ¿ Bernabeu S, Poirel L, Nordmann P. Spectrophotometry-based detection of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Sep;74(1):88¿90. ¿ Burckhardt I, Schutt S, Maier T, Zimmermann S. Outbreak analysis with MALDI-TOF Mass Spectrometry - Potentials and limits - An outlook. Int J Med Microbiol. 2009;299:69. ¿ Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. A functional classification scheme for beta-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother. 1995 Jun 1;39(6):1211¿33. ¿ Cantón R, Akóva M, Carmeli Y, Giske CG, Glupczynski Y, Gniadkowski M, et al. Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in Europe. Clin Microbiol Infect. 2012 Apr;18(5):413¿31. ¿ Castanheira M, Toleman MA, Jones RN, Schmidt FJ, Walsh TR. Molecular Characterization of a ß-Lactamase Gene, blaGIM-1, Encoding a New Subclass of Metallo-ß-Lactamase. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Dec 1;48(12):4654¿61. ¿ CLSI. M100_S23 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 2013 Sep;1¿205. ¿ Cole JM, Schuetz AN, Hill CE, Nolte FS. Development and evaluation of a real-time PCR assay for detection of Klebsiella pneumoniae carbapenemase genes. J Clin Microbiol. 2009 Feb;47(2):322¿6. ¿ Cornaglia G, Akova M, Amicosante G, Cantón R, Cauda R, Docquier J-D, et al. Metallo-beta-lactamases as emerging resistance determinants in Gram-negative pathogens: open issues. Int J Antimicrob Agents. 2007 Apr;29(4):380¿8. ¿ Curiao T, Morosini MI, Ruiz-Garbajosa P, Robustillo A, Baquero F, Coque TM, et al. Emergence of blaKPC-3-Tn4401a associated with a pKPN3/4-like plasmid within ST384 and ST388 Klebsiella pneumoniae clones in Spain. J Antimicrob Chemother. 2010 Aug 1;65(8):1608¿14. ¿ Dortet L, Poirel L, Nordmann P. Rapid Identification of Carbapenemase Types in Enterobacteriaceae and Pseudomonas spp. by Using a Biochemical Test. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Dec;56(12):6437¿40. ¿ Doyle D, Peirano G, Lascols C, Lloyd T, Church DL, Pitout JDD. Laboratory Detection of Enterobacteriaceae That Produce Carbapenemases. J Clin Microbiol. 2012 Dec;50(12):3877¿80. ¿ Edwards-Jones V, Claydon M a, Evason DJ, Walker J, Fox a J, Gordon DB. Rapid discrimination between methicillin-sensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus by intact cell mass spectrometry. J Med Microbiol. 2000;49(3):295¿300. ¿ Ferreira L, Sánchez-Juanes F, Gonzalez-Avila M, Cembrero-Fucinos D, Herrero-Hernandez A, González-Buitrago JM, et al. Direct identification of urinary tract pathogens from urine samples by matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry. J Clin Microbiol. 2010;48(6):2110¿5. ¿ Ferreira L, Sánchez-Juanes F, Muñoz-Bellido JL, González-Buitrago JM. Rapid method for direct identification of bacteria in urine and blood culture samples by matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry: intact cell vs. extraction method. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2011a;17(7):1007¿12. ¿ Ferreira L, Sánchez-Juanes F, Porras-Guerra I, García-García MI, García-Sánchez JE, González-Buitrago JM, et al. Microorganisms direct identification from blood culture by matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2011b;17(4):546¿51. ¿ Girlich D, Poirel L, Nordmann P. Comparison of the SUPERCARBA, CHROMagar KPC, and Brilliance CRE screening media for detection of Enterobacteriaceae with reduced susceptibility to carbapenemes. Diagn Microbiol Infect Dis. 2013;75(2):214¿7. ¿ Giske CG, Gezelius L, Samuelsen Ø, Warner M, Sundsfjord A, Woodford N. A sensitive and specific phenotypic assay for detection of metallo-ß-lactamases and KPC in Klebsiella pneumoniae with the use of meropenem disks supplemented with aminophenylboronic acid, dipicolinic acid and cloxacillin. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2011;17(4):552¿6. ¿ Griffin PM, Price GR, Schooneveldt JM, Schlebusch S, Tilse MH, Urbanski T, et al. The use of MALDI-TOF MS to identify Vancomycin Resistant Enterococci and investigate the epidemiology of an outbreak. J Clin Microbiol [Internet]. 2012;(June). Available from: http://jcm.asm.org/content/early/2012/06/20/JCM.01000-12.short ¿ Grundmann H, Livermore DM, Giske CG, Canton R, Rossolini GM, Campos J, et al. Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull. 2010 Nov 18;15(46). ¿ Gutiérrez O, Juan C, Cercenado E, Navarro F, Bouza E, Coll P, et al. Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa isolates from Spanish hospitals. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Dec;51(12):4329¿35. ¿ Hooff GP, van Kampen JJA, Meesters RJW, van Belkum A, Goessens WHF, Luider TM. Characterization of ß-lactamase enzyme activity in bacterial lysates using MALDI-mass spectrometry. J Proteome Res. 2012;11(1):79¿84. ¿ Huang T-D, Poirel L, Bogaerts P, Berhin C, Nordmann P, Glupczynski Y. Temocillin and piperacillin/tazobactam resistance by disc diffusion as antimicrobial surrogate markers for the detection of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in geographical areas with a high prevalence of OXA-48 producers. J Antimicrob Chemother. 2014;69(2):445¿50. ¿ Hujer KM, Hujer AM, Hulten EA, Bajaksouzian S, Adams JM, Donskey CJ, et al. Analysis of Antibiotic Resistance Genes in Multidrug-Resistant Acinetobacter sp. Isolates from Military and Civilian Patients Treated at the Walter Reed Army Medical Center. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Dec 1;50(12):4114¿23. ¿ Kahan JS, Kahan FM, Goegelman R, Currie SA, Jackson M, Stapley EO, et al. Thienamycin, a new beta-lactam antibiotic. I. Discovery, taxonomy, isolation and physical properties. J Antibiot (Tokyo). 1979 Jan;32(1):1¿12. ¿ Karas M, Hillenkamp F. Laser desorption ionization of proteins with molecular masses exceeding 10,000 daltons. Anal Chem. 1988 Oct 15;60(20):2299¿301. ¿ Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock*: Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589¿96. ¿ Labuschagne CDJ, Weldhagen GF, Ehlers MM, Dove MG. Emergence of class 1 integron-associated GES-5 and GES-5-like extended-spectrum ß-lactamases in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa in South Africa. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jun 1;31(6):527¿30. ¿ Lauretti L, Riccio ML, Mazzariol A, Cornaglia G, Amicosante G, Fontana R, et al. Cloning and Characterization of blaVIM, a New Integron-Borne Metallo-ß-Lactamase Gene from a Pseudomonas aeruginosa Clinical Isolate. Antimicrob Agents Chemother. 1999 Jul;43(7):1584¿90. ¿ Lee K, Chong Y, Shin HB, Kim YA, Yong D, Yum JH. Modified Hodge and EDTA-disk synergy tests to screen metallo-beta-lactamase-producing strains of Pseudomonas and Acinetobacter species. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Feb;7(2):88¿91. ¿ Lee K, Lim YS, Yong D, Yum JH, Chong Y. Evaluation of the Hodge test and the imipenem-EDTA double-disk synergy test for differentiating metallo-beta-lactamase-producing isolates of Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp. J Clin Microbiol. 2003 Oct;41(10):4623¿9. ¿ Lee K, Yum JH, Yong D, Lee HM, Kim HD, Docquier J-D, et al. Novel Acquired Metallo-ß-Lactamase Gene, blaSIM-1, in a Class 1 Integron from Acinetobacter baumannii Clinical Isolates from Korea. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Nov 1;49(11):4485¿91. ¿ Mencacci A, Monari C, Leli C, Merlini L, De Carolis E, Vella A, et al. Identification of nosocomial outbreaks of Acinetobacter baumannii using MALDI-TOF mass spectrometry. J Clin Microbiol. 2012 Nov;603¿6. ¿ Mendes RE, Kiyota KA, Monteiro J, Castanheira M, Andrade SS, Gales AC, et al. Rapid detection and identification of metallo-beta-lactamase-encoding genes by multiplex real-time PCR assay and melt curve analysis. J Clin Microbiol. 2007;45(2):544¿7. ¿ Miriagou V, Cornaglia G, Edelstein M, Galani I, Giske CG, Gniadkowski M, et al. Acquired carbapenemases in Gram-negative bacterial pathogens: detection and surveillance issues. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2010 Feb;16(2):112¿22. ¿ Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. Lancet Infect Dis. 2009 Apr;9(4):228¿36. ¿ Nordmann P, Mariotte S, Naas T, Labia R, Nicolas MH. Biochemical properties of a carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase from Enterobacter cloacae and cloning of the gene into Escherichia coli. Antimicrob Agents Chemother. 1993 May;37(5):939¿46. ¿ Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global Spread of Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis. 2011 Oct;17(10):1791¿8. ¿ Oteo J, Saez D, Bautista V, Fernández-Romero S, Hernández-Molina JM, Pérez-Vázquez M, et al. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Spain (2012). Antimicrob Agents Chemother. 2013 Sep 16;AAC.01513¿13. ¿ Paton R, Miles RS, Hood J, Amyes SG, Miles RS, Amyes SG. ARI 1: beta-lactamase-mediated imipenem resistance in Acinetobacter baumannii. Int J Antimicrob Agents. 1993 Feb;2(2):81¿7. ¿ Peña C, Suarez C, Tubau F, Gutierrez O, Domínguez A, Oliver A, et al. Nosocomial spread of Pseudomonas aeruginosa producing the metallo-beta-lactamase VIM-2 in a Spanish hospital: clinical and epidemiological implications. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2007 Oct;13(10):1026¿9. ¿ Pitart C, Solé M, Roca I, Fàbrega A, Vila J, Marco F. First Outbreak of a Plasmid-Mediated Carbapenem-Hydrolyzing OXA-48 ß-Lactamase in Klebsiella pneumoniae in Spain. Antimicrob Agents Chemother. 2011a Sep 1;55(9):4398¿401. ¿ Pitart C, Solé M, Roca I, Fàbrega A, Vila J, Marco F. First Outbreak of a Plasmid-Mediated Carbapenem-Hydrolyzing OXA-48 ß-Lactamase in Klebsiella pneumoniae in Spain¿. Antimicrob Agents Chemother. 2011b Sep;55(9):4398¿401. ¿ Poirel L, Héritier C, Nordmann P. Chromosome-Encoded Ambler Class D ß-Lactamase of Shewanella oneidensis as a Progenitor of Carbapenem-Hydrolyzing Oxacillinase. Antimicrob Agents Chemother. 2004a Jan 1;48(1):348¿51. ¿ Poirel L, Héritier C, Tolün V, Nordmann P. Emergence of Oxacillinase-Mediated Resistance to Imipenem in Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2004b Jan 1;48(1):15¿22. ¿ Poirel L, Potron A, Nordmann P. OXA-48-like carbapenemases: the phantom menace. J Antimicrob Chemother. 2012 Jul 1;67(7):1597¿606. ¿ Poirel L, Thomas IL, Naas T, Karim A, Nordmann P. Biochemical Sequence Analyses of GES-1, a Novel Class A Extended-Spectrum ß-Lactamase, and the Class 1 Integron In52 from Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2000 Mar 1;44(3):622¿32. ¿ Poirel L, Walsh TR, Cuvillier V, Nordmann P. Multiplex PCR for detection of acquired carbapenemase genes. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011 May;70(1):119¿23. ¿ Poirel L, Weldhagen GF, Naas T, Champs CD, Dove MG, Nordmann P. GES-2, a Class A ß-Lactamase fromPseudomonas aeruginosa with Increased Hydrolysis of Imipenem. Antimicrob Agents Chemother. 2001 Sep 1;45(9):2598¿603. ¿ Prats G, Miro E, Mirelis B, Poirel L, Bellais S, Nordmann P. First isolation of a carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase in Pseudomonas aeruginosa in Spain. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Mar;46(3):932¿3. ¿ Queenan AM, Bush K. Carbapenemases: the Versatile ß-Lactamases. Clin Microbiol Rev. 2007 Jul 1;20(3):440¿58. ¿ Rasmussen BA, Bush K, Keeney D, Yang Y, Hare R, O¿Gara C, et al. Characterization of IMI-1 beta-lactamase, a class A carbapenem-hydrolyzing enzyme from Enterobacter cloacae. Antimicrob Agents Chemother. 1996 Sep 1;40(9):2080¿6. ¿ Rolain JM, Parola P, Cornaglia G. New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1): towards a new pandemia? Clin Microbiol Infect. 2010;16(12):1699¿701. ¿ Sevillano E, Gallego L, García-Lobo JM. First detection of the OXA-40 carbapenemase in P. aeruginosa isolates, located on a plasmid also found in A. baumannii. Pathol Biol (Paris). 2009 Sep;57(6):493¿5. ¿ Solé M, Pitart C, Roca I, Fàbrega A, Salvador P, Muñoz L, et al. First Description of an Escherichia coli Strain Producing NDM-1 Carbapenemase in Spain. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Sep 1;55(9):4402¿4. ¿ Spinali S, van Belkum A, Goering RV, Girard V, Welker M, Van Nuenen M, et al. MICROBIAL TYPING BY MALDI-TOF MS: DO WE NEED GUIDANCE FOR DATA INTERPRETATION? J Clin Microbiol [Internet]. 2014 Jul 23 [cited 2014 Aug 27]; Available from: http://jcm.asm.org/cgi/doi/10.1128/JCM.01635-14 ¿ Strateva T, Yordanov D. Pseudomonas aeruginosa ¿ a phenomenon of bacterial resistance. J Med Microbiol. 2009 Sep 1;58(9):1133¿48. ¿ Tanaka K, Waki H, Ido Y, Akita S, Yoshida Y, Yoshida T, et al. Protein and polymer analyses up to m/z 100 000 by laser ionization time-of-flight mass spectrometry. Rapid Commun Mass Spectrom. 1988;2(8):151¿3. ¿ Tijet N, Boyd D, Patel SN, Mulvey MR, Melano RG. Evaluation of the Carba NP test for rapid detection of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2013 Sep;57(9):4578¿80. ¿ Toleman MA, Simm AM, Murphy TA, Gales AC, Biedenbach DJ, Jones RN, et al. Molecular characterization of SPM-1, a novel metallo-ß-lactamase isolated in Latin America: report from the SENTRY antimicrobial surveillance programme. J Antimicrob Chemother. 2002 Nov 1;50(5):673¿9. ¿ Tórtola MT, Lavilla S, Miró E, González JJ, Larrosa N, Sabaté M, et al. First Detection of a Carbapenem-Hydrolyzing Metalloenzyme in Two Enterobacteriaceae Isolates in Spain. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Aug 1;49(8):3492¿4. ¿ Viedma E, Juan C, Acosta J, Zamorano L, Otero JR, Sanz F, et al. Nosocomial spread of colistin-only-sensitive sequence type 235 Pseudomonas aeruginosa isolates producing the extended-spectrum beta-lactamases GES-1 and GES-5 in Spain. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Nov;53(11):4930¿3. ¿ Villegas MV, Lolans K, Correa A, Kattan JN, Lopez JA, Quinn JP, et al. First identification of Pseudomonas aeruginosa isolates producing a KPC-type carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Apr;51(4):1553¿5. ¿ Walsh TR, Toleman MA, Poirel L, Nordmann P. Metallo-?-Lactamases: the Quiet before the Storm? Clin Microbiol Rev. 2005 Apr;18(2):306¿25. ¿ Watanabe M, Iyobe S, Inoue M, Mitsuhashi S. Transferable imipenem resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 1991 Jan;35(1):147¿51. ¿ Willems E, Verhaegen J, Magerman K, Nys S, Cartuyvels R. Towards a phenotypic screening strategy for emerging ß-lactamases in Gram-negative bacilli. Int J Antimicrob Agents. 2013 Feb;41(2):99¿109. ¿ Wiskirchen DE, Nordmann P, Crandon JL, Nicolau DP. Efficacy of humanized carbapenem and ceftazidime regimens against Enterobacteriaceae producing OXA-48 carbapenemase in a murine infection model. Antimicrob Agents Chemother. 2014 Mar;58(3):1678¿83. ¿ Wolter DJ, Kurpiel PM, Woodford N, Palepou M-FI, Goering RV, Hanson ND. Phenotypic and Enzymatic Comparative Analysis of the Novel KPC Variant KPC-5 and Its Evolutionary Variants, KPC-2 and KPC-4. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Feb;53(2):557¿62. ¿ Wybo I, De Bel A, Soetens O, Echahidi F, Vandoorslaer K, Van CM, et al. Differentiation of cfiA-negative and cfiA-positive Bacteroides fragilis isolates by matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry. J Clin Microbiol. 2011;49(5):1961¿4. ¿ Yang YJ, Wu PJ, Livermore DM. Biochemical characterization of a beta-lactamase that hydrolyzes penems and carbapenemes from two Serratia marcescens isolates. Antimicrob Agents Chemother. 1990 May;34(5):755¿8. ¿ Yigit H, Queenan AM, Anderson GJ, Domenech-Sanchez A, Biddle JW, Steward CD, et al. Novel Carbapenem-Hydrolyzing ß-Lactamase, KPC-1, from a Carbapenem-Resistant Strain of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2001 Apr;45(4):1151¿61. ¿ Yu Y-S, Du X-X, Zhou Z-H, Chen Y-G, Li L-J. First Isolation of blaIMI-2 in an Enterobacter cloacae Clinical Isolate from China. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Apr 1;50(4):1610¿1.