Racionalidad limitada, sesgo cognitivo y reglas heurísticas en el proceso de decisión diagnóstica en pacientes atendidos por médicos de familia

Resumen

Esta tesis doctoral es el resultado de una línea de investigación sobre el proceso de decisión clínica y el error diagnóstico, fruto de la colaboración entre la Escuela Andaluza de Salud Pública y el departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada. Al comprobar la escasa incorporación de las aportaciones de la psicología cognitiva y la economía del comportamiento al ámbito de la medicina, se consideró pertinente analizar críticamente lo que dichos disciplinas pueden suponer para un mejor entendimiento, y tal vez desempeño, de la práctica clínica. Así mismo se decidió estudiarlo en un contexto muy determinado del sistema sanitario, la Atención Primaria, porque es el entorno donde se realiza el mayor número de contactos entre pacientes y profesionales sanitarios, y en donde el nivel de incertidumbre es más alto. Fruto de esta línea de trabajo fue la concesión de ayudas a la investigación por parte del Fondo de Investigaciones Sanitaria (FIS) del gobierno de España, a dos proyectos de investigación desarrollados por nuestro equipo: del primero de ellos, “Análisis de los factores relacionados con el error diagnóstico en pacientes atendidos en atención primaria “(PI10/01468), proceden parte de los resultados incluidos en esta tesis. El texto sigue la siguiente secuencia: en primer lugar se revisa el Marco teórico del trabajo desde los tres ámbitos de conocimiento en que se inserta: los fundamentos de la economía del comportamiento (Behavior Economics), el diagnóstico clínico y la seguridad del paciente; así mismo se revisan las características principales del contexto de estudio, la Atención Primaria. A continuación se describe la metodología utilizada en los tres estudios de investigación incluidos en el presente trabajo: en primer lugar ,una revisión panorámica de la literatura ( scoping review) sobre el uso de heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza ( overconfidence) en el ejercicio clínico; a continuación un experimento comparando el empleo de los tres primeros heurísticos citados entre un grupo de médicos de familia y de estudiantes de postgrado de cursos de la Universidad de Granada impartidos por la Escuela Andaluza de salud Pública; y por último un estudio empírico sobre los factores que determinan el error diagnóstico en la atención a la disnea en médicos de familia, incluida la posible intervención de sesgos heurísticos. Posteriormente se describen los principales resultados de estos tres estudios, que son analizados y discutidos a la luz del conocimiento existente. Finalmente se proponen algunas recomendaciones de cara a la investigación del proceso de decisión clínica y el error diagnóstico en condiciones reales, resultado de la experiencia acumulada durante estos años, así como se enuncian las líneas de investigación que nuestro equipo de investigación tiene planteadas en el futuro, para finalizar presentando las principales conclusiones de nuestro trabajo. Los objetivos de esta tesis doctoral son tres: 1º.- Revisar de forma sistemática la evidencia empírica existente sobre los efectos del uso de los heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza (overconfidence) en el proceso clínico diagnóstico. 2.- Comparar el empleo de los heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste entre una muestra de médicos de familia y estudiantes de postgrado en condiciones de laboratorio. 3.- Evaluar el proceso de decisión diagnóstica ante la presentación de nuevos episodios de disnea por médicos de familia de Atención Primaria en condiciones reales de práctica clínica, identificando los actos cognitivos subóptimos y los errores diagnósticos producidos, los factores situacionales que pueden influir en su comisión, y el empleo de sesgos heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza en dicho proceso. En el primero de nuestros trabajos (la revisión panorámica sobre el uso de heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza) se seleccionaron finalmente 49 artículos. El diagnóstico fue el tipo de decisión más frecuentemente estudiado (55% de los estudios), pero solo 5 de ellos lo analizan en condiciones reales, confirmando la existencia de sesgo en 2. Puesto que solamente uno de los estudios sobre el uso de heurísticos durante el proceso diagnóstico se realizó analizando la actuación de los profesionales en escenarios reales de atención, cabe preguntarse si la evidencia empírica existente es suficientemente sólida como para poder considerar que el empleo de heurísticos es un factor determinante en la comisión de errores diagnósticos, especialmente dada las limitaciones relacionadas con la validez externa de sus resultados. De los 49 artículos seleccionados solo el 12,2% de los estudios se realizaron en Atención Primaria (6 estudios): de éstos sólo 3 analizaron su uso en el diagnóstico, y solo uno en condiciones reales (un análisis de las percepciones de pacientes a través de entrevistas), no encontrando evidencia concluyente sobre su empleo. Si las limitaciones del conocimiento existente son relevantes en materia de diagnóstico, son aún mayores en el ámbito específico de la Atención Primaria, dadas las características específicas de ésta y el elevado grado de incertidumbre en que se realizan muchas de sus decisiones. Así mismo, en ninguno de los estudios incluidos en nuestra revisión ni en las dos revisiones de referencia (Blumenthal-Barvy, Saposky) se compara la precisión diagnóstica mediada a través del uso de heurísticos frente a la realizada a través de razonamiento analítico y deductivo. El segundo de nuestros trabajos pretendía confirmar el uso de heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste en condiciones generales de la vida cotidiana para lo cual se realizó un experimento en condiciones de laboratorio con una muestra no representativa de médicos de familia y estudiantes de postgrado. A pesar de sus limitaciones y la ausencia de validez externa de sus resultados se comprobó el empleo de los tres heurísticos en los dos grupos participantes que presentaban un comportamiento similar, sin presentar diferencias estadísticamente significativas entre ellos respecto al uso de los tres heurísticos. Por lo tanto su empleo parece no estar determinado en nuestra muestra ni por el perfil profesional ni por la experiencia, pudiendo suponerse que podría ser un rasgo consustancial a la decisión humana en cualquier entorno. El último de los trabajos presentados analizaba la atención a pacientes con disnea atendidos por médicos de familia de Granada durante un año, con el objetivo de describir el proceso de atención, evaluar la existencia de error diagnóstico y analizar los factores causales que podrían haberlo producido, incluido el posible uso de procedimientos del sistema 1, mediante una metodología desarrollada por el autor.Entre sus resultados destaca la existencia de un bajo registro en la historia clínica de parámetros recomendados por la evidencia científica, lo cual no significa que no se hayan explorado, lo que genera la reflexión respecto a qué tipo de información debería realmente quedar registrada y cual es exclusivamente de uso interno para el propio profesional. En nuestro estudio empírico se observa un porcentaje de error diagnóstico casi idéntico al descrito en el único estudio similar realizado en condiciones reales de atención en varios hospitales holandeses sobre el mismo síntoma (Zwaan et al, 2012). Sin embargo ambos estudios difieren significativamente en dos aspectos relevantes: por una parte la detección de Actos Cognitivos Subóptimos (ACS), factores predisponentes del error, es mucho menor en nuestro estudio; aunque podría deberse a diferencias metodológicas, pone de manifiesto también la dificultad de identificar aspectos como una distracción, un olvido o una equivocación; sin embargo al igual que en el estudio holandés, se encuentra asociación entre los casos en que se identifican ACS y la existencia de error diagnóstico; por otra parte, en nuestro trabajo no se observa daño como consecuencia de los errores detectados, a diferencia del estudio holandés; una posible interpretación es el carácter mucho menos grave de los problemas atendidos en AP, pero no se debería ignorar la posibilidad de que en este nivel asistencial existan múltiples posibilidades de corrección debido precisamente a uno de sus atributos fundamentales: la longitudinalidad de la atención a lo largo del tiempo. Demostrar el empleo de un determinado heurístico en la práctica clínica es tarea difícil, entre otras razones por la ausencia de definición y delimitación clara de los mismos; en cualquier caso, y aunque el número de participantes sea bajo, nuestro estudio experimental sí parece confirmar su uso, excepto en el heurístico de anclaje y ajuste. Aunque no pueda deducirse el uso de heurísticos concretos de representatividad y disponibilidad en nuestro trabajo, si se considera relevante que casi en las mitad de los casos atendidos el diagnóstico final de confirmación coincida con la primera impresión diagnóstica antes de realizar ninguna intervención con el paciente, y que en cerca del 70% coincide la primera impresión con el juicio diagnóstico tras la primera visita. Sea cual sea el sustrato heurístico que lo determine sí parece sugerir un empleo habitual y frecuente de procedimientos que podrían considerarse ejemplos del sistema 1, y de forma especial el empleo de la intuición. Sin embargo el hecho de que exista o no este tipo de concordancia no se relaciona con el error, lo que cuestiona el planteamiento de que el empleo sistemático de heurísticos supone un riesgo elevado de error. En nuestra investigación se observa también la influencia del contexto en el proceso de decisión diagnóstica: tanto el retraso como la existencia de un número alto de pacientes previamente atendidos influyen, tanto en la carga subjetiva global como en la de algunas de sus dimensiones (demanda física, demanda mental, prisa, estrés o enfado). Por otra parte la asociación observada entre la carga subjetiva y la realización de la atención fuera de su consulta, sugiere la idea de que realizar la atención fuera de la consulta propia podría suponer “salir de la zona de confort” del espacio propio. Así mismo se observa asociación entre número de pacientes previos atendidos y error, resultado alineado con otros trabajos previos que señalan a la carga de trabajo como un factor de riesgo para el error. Este aspecto debería ser especialmente considerado dada la elevada sobrecarga de trabajo que soportan los médicos de familia en nuestro entorno, una de las mayores a nivel internacional. Este trabajo no es representativo de ninguna población clínica, adolecen de falta de validez externa y presentan múltiples limitaciones. Pero son una modesta propuesta para el estudio de este proceso en su realidad cotidiana. Existe una evidencia sólida en la aplicación de los principios de la economía del comportamiento a diferentes ámbitos de las ciencias sociales y de la medicina; sin embargo buena parte de las pruebas proceden de la realización de experimentos en condiciones más o menos ideales, con muestra no representativas de la población total, y con un gran predominio de estudios realizados con estudiantes en proceso de formación. La evidencia empírica existente respecto a su aplicabilidad, categorización y resultado en entornos reales (no experimentales), y en el ámbito de la medicina especialmente, es por tanto escasa y poco concluyente. Aunque sean artificios mentales (pero no menos que las etiquetas diagnósticas incluidas en la Clasificación Internacional de Enfermedades), la diferenciación entre sistemas 1 y 2 en el proceso de decisión humana y la sistematización y diferenciación de heurísticos facilita la comprensión del proceso de juicio. Desde el punto de vista académico existe una rica, argumentada y enfática discusión entre partidarios y detractores del uso de la intuición (e indirectamente del uso de heurísticos) en el proceso de decisión humana. Probablemente como señalan tanto Croskerry como Norman en un trabajo conjunto (2008) la alternativa óptima sería un adecuado equilibrio entre los dos sistemas. Existe un amplio consenso entre investigadores respecto a que la fiabilidad del empleo de instrumentos situados bajo el predominio del llamado sistema 1 es dependiente de la experiencia: es ésta, probablemente construida a través de repetidos procesos liderados por el sistema 2, la que permite dar respuestas adecuadas de forma automática a través de lo que se ha venido en llamar intuición. La Atención Primaria como contexto específico de atención, se caracteriza por ciertos atributos y singularidades que la diferencian sustancialmente del ámbito hospitalario. En este sentido se precisa desarrollar conocimiento propio sobre el desempeño clínico en este lugar de atención. La característica principal que la diferencia de otros entornos es precisamente el de ser el reino de la incertidumbre, entre otras razones porque atiende una amplia diversidad de problemas, no solo somáticos sino psicosociales, y en diferentes grados de maduración (a menudo escasamente definidos). Su papel esencial consiste precisamente en reducir la incertidumbre cuando el paciente se encuentre con un especialista previamente atendido por el generalista. El conocimiento acumulado a lo largo del tiempo respecto a un paciente y una familia, la regularidad de la atención y la brevedad de los encuentros determinan en buena medida la forma de actuación, y en definitiva la posibilidad de acierto o error. La investigación sobre el uso de heurísticos, y el funcionamiento de los dos sistemas en medicina está en sus inicios. Ante la complejidad que en el futuro tendrán el ejercicio de la medicina es necesario ampliar el foco de atención hacia luces que iluminan el proceso de decisión humano, entre las que sin duda se encuentran los fundamentos de la economía y psicología cognitiva.