Presencia de agentes infrecuentes de infección en el aparato genitourinario en atención sanitaria especializada

Resumen

INTRODUCCIÓN Están ampliamente descritos los agentes etiológicos relacionados con infecciones genitourinarias, como son enterobacterias, enterococos, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Candida spp., etc., así como los protocolos de diagnóstico y tratamiento empírico. No obstante, de forma cada vez más frecuente se están detectando y reconociendo nuevos microorganismos que hasta hace pocos años se consideraban “contaminantes” de la muestra, no siendo identificados correctamente, o no podían ser aislados por ser exigentes con las condiciones habituales de crecimiento en los medios de cultivo. Este tipo de microorganismos está cobrando gran importancia al aislarse en ausencia de los principales agentes causantes de patología infecciosa genitourinaria, por lo que pueden llegar a tener un gran significado clínico y microbiológico. El incremento de población pluripatológica, al igual que el inicio temprano de las relaciones sexuales por parte de los adolescentes y cambios en el estilo de vida general debido a la evolución de la sociedad actual, ha favorecido la aparición de factores de riesgo que promueven su desarrollo. Entre estos microorganismos, destacamos a nivel genital a las especies de Haemophilus no ducreyi (HND) y a nivel genitourinario a Corynebacterium spp., Aerococcus spp., Actinotignum spp., Actinobaculum massiliense, Actinomyces turicensis, Alloscardovia omnicolens, Aeromonas hydrophila, Eikenella corrodens, Lactobacillus spp., Streptococcus grupo bovis (SGB), pneumoniae y grupo viridans (SGV), Leptotrichia trevisanii, Facklamia spp., Pasteurella spp., Neisseria meningitidis y Gardnerella vaginalis. La detección e identificación de estos nuevos e infrecuentes agentes microbiológicos abre un nuevo abanico de posibilidades además de los patógenos típicos y conocidos, y podría suponer un cambio en el paradigma de manejo de este tipo de infecciones, sobre todo de cara al tratamiento antibiótico empírico clásico, puesto que se han identificado resistencias a algunos antibióticos usados en las mismas. Este estudio pretende relacionar la identificación de estos microorganismos en muestras urinarias y genitales con las manifestaciones clínicas, actitud terapéutica y evolución del sujeto en el momento de la obtención de la muestra, así como tratar de identificar factores epidemiológicos o clínicos que puedan actuar como favorecedores para el crecimiento de dichos agentes etiológicos. Además, se ha realizado una revisión sistemática sobre la relevancia clínica de Haemophilus no ducreyi y otros microorganismos emergentes a nivel genitourinario. METODOLOGÍA Los artículos que componen esta tesis doctoral se dividen en dos partes: por un lado, el análisis de la presencia y relevancia clínica de Haemophilus no ducreyi en muestras genitales y, por otra parte, la importancia clínica de otros microorganismos emergentes a nivel genitourinario. Con respecto a la metodología utilizada, se explican por separado según los tipos de estudio y artículo incluidos: - Revisión sistemática: para esta tesis doctoral se han realizado dos revisiones sistemáticas: importancia clínica del aislamiento de Haemophilus spp. (excluyendo H. ducreyi) en muestras genitales y revisión sistemática de las publicaciones sobre la participación de otros microorganismos emergentes en infecciones del aparato genitourinario. - Estudio sobre Haemophilus no ducreyi: estudio transversal descriptivo a partir de las muestras genitales analizadas en el laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada entre 2016 y 2019, analizándose variables epidemiológicas, microbiológicas y clínicas y separando entre varones por un lado y mujeres y niñas por otro. Además, se describen dos casos de uretritis por H. sputorum y H. pittmaniae en un artículo separado. - Estudio de otros microorganismos emergentes a nivel genitourinario: estudio transversal descriptivo donde a partir de los resultados obtenidos de muestras de orina y exudados genitales de varones y mujeres entre enero de 2016 y diciembre de 2019, se recogieron y analizaron sus características epidemiológicas y clínicas, así como los tratamientos antibióticos empleados y su evolución. Con respecto al estudio de los episodios de bacteriospermia sintomática, el periodo de tiempo se amplió a mayo de 2021. RESULTADOS - Importancia clínica del aislamiento de Haemophilus spp. (excluyendo H. ducreyi) en muestras genitales. Revisión sistemática: las especies de Haemophilus (excluyendo H. ducreyi: HND) se detectaron en 2397 episodios de infección genital, siendo las especies más frecuentemente aisladas H. influenzae y H. parainfluenzae. La mayoría de los episodios (87,6%) están constituidos por aislamiento único. Existe un ligero predominio en mujeres (48,3%) donde puede producir cuadros de vaginitis, salpingitis, endometritis o complicaciones durante el embarazo. En hombres, el cuadro clínico suele corresponder a una uretritis. La mayoría de las muestras corresponde a exudados vaginales y uretrales, con una representación minoritaria a nivel rectal (2,3%). - Aislamiento de Haemophilus no ducreyi en muestras del aparato genital de varones: relación con la clínica: se aisló HND en 135 (7%) episodios. La especie más frecuente fue H. parainfluenzae (34/45; 75,6%). Los síntomas más frecuentes de las proctitis fueron: tenesmo rectal (31,6%) y adenopatías (10,5%); en aquellos con uretritis, fueron disuria (71,6%), supuración uretral (46,7%) y lesiones en el glande (27%), siendo manifestaciones similares a las infecciones provocadas por los genitopatógenos habituales. Un 43% de los pacientes eran positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las tasas de resistencia a antibióticos de H. parainfluenzae fueron elevadas a levofloxacino, ampicilina, tetraciclina y azitromicina. - Importancia del papel de Haemophilus no ducreyi en el tracto genital femenino y su relación con la clínica: se estudiaron 45 aislados clínicos (25 mujeres y 20 niñas) de HND, correspondiendo al 1% del total, siendo la especie más frecuente Haemophilus influenzae (64,4%). En mujeres predominó la leucorrea y dolor abdominal y en el 72% hubo aislamiento polimicrobiano. En niñas se aisló frecuentemente de forma aislada, con presencia de eritema vulvovaginal, flujo patológico y prurito local. Destacó la alta tasa de resistencia de Haemophilus parainfluenzae a azitromicina (72,7%) y cotrimoxazol (18,2%) en mujeres adultas, y la resistencia a azitromicina en niñas (25%). - Aparición de infecciones genitales debido a Haemophilus pittmaniae y Haemophilus sputorum: descripción de dos casos de uretritis secundarios a dichas especies de HND en nuestro hospital. - Presencia emergente de microorganismos cultivables en muestras clínicas del aparato genitourinario: revisión sistemática y experiencia en Atención Especializada en un hospital regional: en la revisión sistemática destaca la frecuente aparición de Neisseria meningitidis en infección genital, coincidiendo el resto de los microrganismos descritos con los detectados en nuestra serie. En nuestro estudio, los microorganismos emergentes más frecuentes responsables de infección del tracto urinario fueron Streptococcus bovis y Gardnerella vaginalis en mujeres; y S. bovis, Aerococcus urinae y Corynebacterium spp. en varones; mientras que en infección genital destacan S. viridans en mujeres y C. glucuronolyticum y G. vaginalis en varones. En general, los patógenos emergentes son resistentes a los antibióticos utilizados empíricamente, como ciprofloxacino y fosfomicina, mientras que suelen ser sensibles a los antibióticos clásicos como penicilinas. Destaca el aumento de resistencia a betalactámicos por parte de S. grupo bovis y Corynebacterium spp. - Presencia y relevancia de microorganismos emergentes en muestras clínicas genitourinarias: los episodios sintomáticos fueron más frecuentes con Aerococcus spp. y S. bovis y la presencia de leucocitosis fue más frecuente con Aerococcus spp. Las quinolonas y la doxiciclina fueron los antibióticos administrados con mayor frecuencia para infecciones genitales y las quinolonas y la amoxicilina-clavulánico para las infecciones urinarias. - Cambios en la resistencia antibiótica en episodios de bacteriospermia sintomática: evolución en un área de salud del sudeste español: el principal microorganismo detectado fue Enterococcus faecalis (34,89%), seguido por Ureaplasma spp. (13,74%) y Escherichia coli (10,98%). Corynebacterium spp. fue el cuarto grupo de microorganismos más frecuentemente aislado (21/5,77%). Los microorganismos emergentes fueron responsables en conjunto de aproximadamente un 10% de los casos, resaltando la importancia de su conocimiento para instaurar un tratamiento antibiótico empírico y dirigido adecuados en estos cuadros. CONCLUSIONES 1. Las especies de Haemophilus no ducreyi desempeñan un papel patogénico relevante en episodios de infección genital, por lo que los protocolos de diagnóstico microbiológico deben incluir métodos que permitan su detección, así como incluirlos en el espectro etiológico de este tipo de cuadros clínicos. En la revisión sistemática, la especie más frecuente fue H. influenzae, predominando en hombres los cuadros de uretritis; en gestantes aborto séptico, corioamnionitis y rotura prematura de membranas y en no gestantes, cuadros de vaginitis e infecciones genitales altas. Existen pocas descripciones sobre su presencia en muestras rectales. 2. En nuestro estudio, encontramos una alta prevalencia de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e infecciones de transmisión sexual (ITS) previas en varones con uretritis y proctitis por Haemophilus no ducreyi. Por ello, no debe olvidarse en cuadros de uretritis y/o proctitis en sujetos con infección por VIH y/o relaciones sexuales de riesgo previas con estudio microbiológico negativo para los agentes etiológicos típicos. En mujeres adultas pueden ser causantes de vaginitis, cervicitis y enfermedad pélvica inflamatoria. En niñas, H. influenzae representa uno de los agentes microbiológicos de las infecciones vulvovaginales. La tasa de resistencia a azitromicina de H. parainfluenzae y a cotrimoxazol de ambas especies se debe tener presente. 3. Los microorganismos emergentes son responsables de un pequeño porcentaje de episodios de infecciones genitourinarias, pero de importante interés clínico. Deben sospecharse ante determinados factores favorecedores que aumenten la probabilidad de infección por estos agentes, como alteraciones anatómicas de la vía urinaria o próstata, sonda vesical permanente, trasplante de órgano sólido, diabetes mellitus, inmunosupresión farmacológica o consumo de antibióticos los tres meses previos. En la revisión sistemática, destacamos el papel de Neisseria meningitidis en infecciones genitales, describiéndose cada vez más casos. 4. En nuestro estudio, destacamos la mayor frecuencia de infección urinaria por Aerococcus en varones de edad avanzada, la asociación de Corynebacterium con portadores de sonda vesical permanente y la mayor presencia de episodios de bacteriuria asintomática por G. vaginalis en trasplantados renales y tomadores crónicos de corticoterapia. Lactobacillus debe tenerse presente en infecciones urinarias en edad avanzada y con tratamiento antibiótico previo. A nivel genital, la infección por G. vaginalis se asocia de forma estadísticamente significativa al antecedente de relaciones sexuales de riesgo. Debido al aumento de resistencias hacia los antibióticos utilizados empíricamente en infecciones genitourinarias, es de vital importancia la realización de un antibiograma y la sospecha clínica para instaurar un tratamiento dirigido adecuado.